> ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ – ẢNH HƯỞNG, CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ.

Đái tháo đường là bệnh chuyển hóa, có đặc trưng là tăng glucose huyết. Glucose huyết tăng do sự tiết Insulin bị thiếu hoặc do insulin có tác dụng kém, hoặc do phối hợp cả hai yếu tố trên.

Đại cương đái tháo đường thai kỳ.

Đái tháo đường là bệnh chuyển hóa, có đặc trưng là tăng glucose huyết. Glucose huyết tăng do sự tiết Insulin bị thiếu hoặc do insulin có tác dụng kém, hoặc do phối hợp cả hai yếu tố trên.

Tăng Glucose huyết mạn tính trong đái tháo đường dẫn đến những thương tổn, những rối loạn, suy yếu chức năng nhiều cơ quan. Đặc biệt là mắt, thận, thần kinh và mạch máu.

Ăn uống quá độ làm tăng đường huyết, kích thích tế bào của đảo tụy tăng sinh và tăng tiết hormon insulin, gây mập phì do tế bào của cơ thể đón nhận nhiều insulin và sử dụng nhiều Glucose để tạo năng lượng và dự trữ glycogen và chất béo. Đái tháo đường thai kỳ, triệu chứng, chẩn đoán, điều trị đái tháo đường thai kỳ.

Đến một lúc nào đó, khi tế bào đảo tụy mất đáp ứng với các kích thích gây nên do tăng đường huyết, tế bào đích mất khả năng sử dụng Glucose do mất đáp ứng với insulin. Hậu quả là bệnh đái tháo đường xuất hiện.

Phân loại đái tháo đường.

1. Phân loại đái tháo đường dựa vào ảnh hưởng của insulin.

* Đái tháo đường tuýp I:

Là loại đái tháo đường phụ thuộc insulin. Đây là dạng nặng, thường xuất hiện sớm khi tuổi còn trẻ. Đôi khi cũng gặp ở người lớn không mập phì. Do tế bào của đảo tụy không đáp ứng với mọi kích thích của insulin. Vì vậy, trong máu của bệnh nhân không có insulin, đường huyết tăng, gây kích thích sản xuất glucagon là một nội tiết tố gây hạ đường huyết. Dạng đái tháo đường này dễ gây biến chứng toan chuyển hóa và phải được điều trị thường xuyên bằng insulin ngoại sinh.

* Đái tháo đường tuýp II:

Là loại đái tháo đường không phụ thuộc insulin. Dạng này thường xuất hiện ở người trưởng thành, trong máu của bệnh nhân vẫn có đủ insulin cho nên trong điều kiện hoạt động bình thường không gây toan chuyển hóa. Nhưng vì tế bào đích không nhạy cảm với insulin và tế bào của đảo tụy không đáp ứng tốt với Glucose trong máu của bệnh nhân nên biến chứng toan chuyển hóa có thể xảy ra một khi nhu cầu của cơ thể tăng.

Đái tháo đường tuýp II chia thành 2 nhóm nhỏ:

– Đái tháo đường không phụ thuộc insulin, không mập phì: dạng đái tháo đường này đáp ứng tốt với chế độ dinh dưỡng có kiểm soát và các chất hạ đường huyết đường uống. Đôi khi đường huyết không được điều chỉnh tốt thì phải dùng thêm insulin, ít có nguy cơ toan chuyển hóa.

– Đái tháo đường không phụ thuộc insulin, có béo phì: dạng này thường được gây nên bởi các yếu tố ngoài tụy. Làm cho tế bào đích không nhạy cảm với insulin nội sinh. Bệnh thường xuất hiện ở người trưởng thành và không gây toan chuyển hóa.

2. Phân loại đái tháo đường dựa vào thời gian mắc bệnh.

– Đái tháo đường tuýp B: thời gian mắc bệnh < 10 năm.

– Đái tháo đường tuýp C: thời gian mắc bệnh từ 10 năm đến 20 năm.

– Đái tháo đường tuýp D: thời gian mắc bệnh > 20 năm

– Đái tháo đường tuýp F: khi bệnh đái tháo đường có các bệnh lý về tăng sinh ở võng mạc hoặc/và bệnh lý cầu thận.

Sàng lọc và chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ.

1. Sàng lọc đái tháo đường thai kỳ.

* Bệnh đái tháo đường thai kỳ thường không có triệu chứng lâm sàng rõ. Để phát hiện bệnh đái tháo đường thai kỳ cần dựa vào test sàng lọc và nghiệm pháp dung nạp đường. Nên áp dụng cho các sản phụ có yếu tố nguy cơ như:

– Béo phì, cân nặng của mẹ quá 85kg.

– Trong gia đình có người bị bệnh đái tháo đường.

– Tiền sử bản thân bị đái tháo đường (50% bị lại).

– Tiền sử đẻ con to (con > 4500g), suy yếu, thai lưu, dị tật bẩm sinh, đa ối.

* Test sàng lọc đái tháo đường thai kỳ:

Cho sản phụ uống 50g Glucose vào giữa tuần 24 – 28 của thai kỳ, bất kỳ thời điểm nào trong ngày, bất kỳ thời gian nào sau khi ăn. Nếu Glucose huyết 1 giờ sau khi test >= 140mg/dl (7,8mmol/l), những người này cần làm nghiệm pháp dung nạp đường để xác định chẩn đoán có đái tháo đường thai kỳ không.

2. Chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ.

Nghiệm pháp dung nạp đường huyết:

Lấy máu xét nghiệm đường của sản phụ rồi cho uống 100g đường vào buổi sáng (nhịn đói qua đêm ít nhất 8 giờ nhưng không quá 14 giờ). Bệnh nhân không hút thuốc trong quá trình test, các hoạt động thể lực bình thường.

Sau đó lấy 3 mẫu máu khác nhau vào 3 giờ liên tiếp để định lượng đường máu. Giá trị bình thường của đường máu:

+ Đường máu khi đói < 5,3 mmol/l.

+ Sau 1 giờ: Đường máu < 10 mmol/l.

+ Sau 2 giờ: Đường máu < 8,6 mmol/l.

+ Sau 3 giờ: Đường máu < 7,8 mmol/l.

Nếu bệnh nhân có nhiều hơn hoặc bằng 2 trị số Glucose huyết cao hơn giá trị trên là đủ tiêu chuẩn chẩn đoán.

Diễn biến của bệnh đái tháo đường thai kỳ.

Bệnh đái tháo đường xuất hiện trước khi có thai gọi là đái tháo đường và thai nghén.

Bệnh đái tháo đường chỉ xuất hiện khi có thai gọi là đái tháo đường thai kỳ.

– Ngưỡng thanh thải Glucose qua nước tiểu bị giảm. Căn nguyên là do tăng tính thấm của cầu thận và giảm tái hấp thu ở các ống thận.

– Khả năng dung nạp đường giảm, điều này dẫn đến sự gia tăng đường máu. Dưới tác dụng kép của các glucocorticoid và nhất là nội tiết tố HPL làm cho đường máu có xu hướng tăng thường xuyên và chỉ được duy trì ở mức bình thường bởi sự suy chức năng tế bào đảo tụy.

– Sự không ổn định của bệnh đái tháo đường thai kỳ rõ nhất:

+ Vào quý đầu: Nguy cơ giảm đường huyết.

+ Vào quý ba: Từng đợt tăng toan chuyển hóa.

– Nhìn chung, những nhu cầu của insulin gia tăng vào giữa tuần lễ thứ 16 đến thứ 20 thời kỳ thai nghén. Sau đó ổn định đến cuối thai kỳ khi không có nhiễm trùng, không có mệt mỏi hay có chấn thương về tinh thần.

Những nhu cầu này giảm ngay lập tức sau khi đẻ, rồi sau đó về mức bình thường như trước khi có thai.

Ảnh hưởng của bệnh đái tháo đường thai kỳ.

Bệnh đái tháo đường có thể gây nên các biến chứng ở bất kỳ thời điểm nào của quá trình thai nghén.

– Ảnh hưởng của đái tháo đường thai kỳ trong quá trình mang thai.

+ Xảy thai tự nhiên 15 – 20%.

+ Thai chết trong tử cung, thường xảy ra vào tuần thứ 36 trở đi, thường kết hợp với đa ối.

+ Dị dạng thai nhi.

+ Thai to. Bệnh bào thai khi mẹ bị đái tháo đường thai kỳ phụ thuộc vào lượng đường huyết của mẹ. Đường huyết cao dẫn đến tăng dung nạp Glucid và insulin huyết thai tăng.

– Ảnh hưởng của đái tháo đường thai kỳ trong khi sinh.

Có 3 biến chứng hay gặp đó là:

+ Đẻ khó cơ học, thai nhi khó lọt.

+ Đẻ khó do thai to, vì đường kính lưỡng mỏm vai lớn hơn 12cm.

+ Chảy máu vào giai đoạn bong rau.

– Ảnh hưởng của đái tháo đường thai kỳ với trẻ sơ sinh.

+ Thai to với sự phì đại của các tạng như lách to, gan to, tim to… phù mọng, tích mỡ dưới da quá dày và phì đại tuyến Langhans.

+ Nguy cơ mắc bệnh màng trong, ứ trệ tiểu tuần hoàn dẫn đến phù phổi cấp tỉnh ngay sau đẻ.

+ Thai nhi dễ bị suy với các dấu hiệu thần kinh cơ như co giật sơ sinh do hạ calci máu sơ sinh.

+ Hạ đường huyết sơ sinh xuất hiện rõ nhất vào giờ thứ 3 sau đẻ, giảm kali máu.

* Những nguy cơ cần để ý đến của đái tháo đường thai kỳ.

– Tăng huyết áp và tiền sản giật.

– Nhiễm trùng đường tiểu.

– Dọa sinh non.

– Suy thai mạn tính.

Hướng điều trị đái tháo đường thai kỳ.

* Nguyên tắc điều trị đái tháo đường thai kỳ.

– Phải có một sự cộng tác hiệu quả giữa bác sĩ sản khoa và bác sĩ chuyên ngành đái tháo đường.

– Nên điều trị ở những trung tâm chữa bệnh đái tháo đường.

* Theo dõi bà mẹ:

– Ngay từ khi có thai, thai phụ phải được theo dõi bởi bác sĩ sản khoa và bác sĩ chuyên ngành về đái tháo đường.

– Thai phụ nên nhập viện ở khoa chữa bệnh đái tháo đường với hy vọng:

+ Chuẩn hóa chế độ tiết thực từ 1800 – 2000Kcal/ngày và 180 – 200g đường chia làm 3 bữa ăn trong ngày.

+ Chia liều insulin sử dụng làm 3 lần/ngày – đêm.

+ Phải hướng dẫn cho thai phụ: Được tự xét nghiệm đường máu 6 lần mỗi ngày.

– Phải xác định ngưỡng đường ở thận của thai phụ

– Sử dụng liều insulin phù hợp với chế độ ăn hàng ngày.

– Nhiễm trùng đường tiết niệu, tăng huyết áp, định lượng protein niệu và phát hiện những tổn thương ở đáy mắt..

– Xác định tuổi thai bằng siêu âm.

– Các nhà sản khoa và đái tháo đường phải khám thai phụ thường xuyên về tình hình bệnh cứ 15 ngày một lần. Và nhiều hơn nữa khi bệnh nhân xuất hiện những biến chứng như: Tăng trọng lượng, tăng huyết áp, protein niệu, tăng acid uric máu, xét nghiệm tế bào vi trùng đường tiểu và kiểm tra thường xuyên đường máu.

– Mục đích của điều trị là làm thế nào cho đường máu về gần mức bình thường. Ngoài ra, tránh các bệnh lý của thai nhi do đái tháo đường gây nên.

– Thai phụ nên nhập viện ở khoa sản từ tuần 32 – 34 của thai kỳ.

* Theo dõi thai ở thai phụ có đái tháo đường thai kỳ.

Thai nhi phải được theo dõi sát bằng:

– Siêu âm nhiều lần để phát hiện dị dạng, sự tăng trưởng.

– Định lượng estradiol niệu và huyết thanh hàng ngày cho đến cuối thai kỳ.

– Ghi nhịp tim thai bằng monitor sản khoa 1 đến 2 lần mỗi ngày vào cuối thai kỳ.

– Thai phụ tự ghi nhận các cử động của thai nhi 3 lần/ngày, mỗi lần 30 phút.

– Xét nghiệm tỷ lệ L/S trong nước ối để xác định độ trưởng thành của phôi thai nhi trước khi quyết định chấm dứt thai kỳ.

* Sự sinh đẻ. trong đái tháo đường thai kỳ

– Nếu bệnh đái tháo đường đã ổn định thì có thể đợi đến 38 tuần hoặc đến khi đủ tháng để sinh.

– Trong thực tế, thái độ xử trí có thể thay đổi tùy theo tuýp đái tháo đường.

+ Ở bệnh nhân đái tháo đường tuýp B và C mà không có biến chứng nào: Xét nghiệm nước ối sẽ được tiến hành vào tuần thứ 36 hoặc 37 của thai kỳ. Nếu tỷ lệ L/S bằng hoặc lớn hơn 2 lần thì em bé có thể sống được. Điều này cho phép khởi phát chuyển dạ. Nếu sự trưởng thành phổi chưa thực hiện được thì xét nghiệm nước ối sau 8 ngày.

+ Ở bệnh nhân đái tháo đường tuýp D và F hoặc khi thai nghén có biến chứng tăng huyết áp, viêm mủ cầu thận… thì xét nghiệm nước ối được thực hiện ở tuần thứ 35 của thai nghén.

Đối với đái tháo đường không ổn định thì khởi phát chuyển dạ từ khi có dấu hiệu trưởng thành ở phổi của thai nhi.

Sự sinh đẻ bằng đường âm đạo nên được thực hiện khi mà điều kiện phần mềm và khung chậu tốt (ở con rạ). nhưng thường gặp nhất là mổ lấy thai. Khi mổ lấy thai nên gây mê toàn thân hay gây tê ngoài màng cứng sau khi đã đạt được đường máu ở mức bình thường nhiều giờ trước khi tiến hành phẫu thuật.

* Hậu sản của đái tháo đường thai kỳ.

– Săn sóc hậu sản ở bệnh nhân có đái tháo đường thai kỳ cần chú ý đến khả năng bị nhiễm trùng hậu sản, nhiễm trùng đường tiết niệu -> sử dụng kháng sinh để dự phòng.

– Thai phụ nên triệt sản khi có đủ con nhất là trường hợp đái tháo đường đã có biến chứng.

– Vấn đề ngừa thai nếu muốn dùng chỉ kê đơn với các thuốc tránh thai chỉ có progesteron.