>CHUYỂN DẠ, SINH LÝ CHUYỂN DẠ – SẢN PHỤ KHOA

Chuyển dạ là quá trình sinh lý làm xóa mở cổ tử cung…Prostaglandin có vai trò cơ bản trong quá trình chuyển dạ…Cơn co tử cung là động lực của chuyển dạ

Định nghĩa chuyển dạ

Chuyển dạ là quá trình sinh lý làm xóa mở cổ tử cung và đẩy thai, phần phụ của thai ra khỏi đường sinh dục của người mẹ

Chuyển dạ đủ tháng là chuyển dạ xảy ra từ đầu tuần 38 đến tuần 42, lúc này, thai nhi đã có thể sống độc lập ngoài tử cung.

Cơ chế khởi phát chuyển dạ.

1. Prostaglandin

Prostaglandin đóng vai trò cơ bản trong quá trình chuyển dạ.

Prostaglandin được hình thành từ acid Arachidonic dưới tác dụng của 15 – hydroprostaglandin dehydrogenase. Prostaglandin có trong nước ối, màng rụng và cơ tử cung.

Sự sản xuất Prostaglandin F2 và PGE2 tăng từ từ trong thai nghén và đạt tỷ lệ cao khi bắt đầu chuyển dạ.

Prostaglandin góp phần vào sự chín muồi của tử cung.

Các yếu tố: phá ối, nhiễm trùng ối, lóc ối có thể gây tăng tổng hợp đột ngột Prostaglandin vào cuối thai kỳ.

2. Những yếu tố ảnh hưởng đến sự chuyển dạ

* Ảnh hưởng của Estrogen đến sự chuyển dạ.

Estrogen làm tăng sự nhạy cảm của cơ trơn và tốc độ truyền của hoạt động điện tế bào. Do đó, Estrogen hỗ trợ cho cơn co tử cung

Ngoài ra, Estrogen còn làm thuận lợi cho quá trình tổng hợp Prostaglandin.

 

* Ảnh hưởng của Progesteron đến sự chuyển dạ:

Progesteron có tác dụng ức chế cơn co tử cung. Tuy nhiên, vai trò của Progesteron trong chuyển dạ chưa rõ ràng.

Nồng độ Progesteron giảm ở cuối thời kỳ thai nghén làm thay đổi tỷ lệ Estrogen/Progesteron, góp phần làm khởi phát chuyển dạ.

 

* Yếu tố về mẹ ảnh hưởng đến sự chuyển dạ:

Cơ chế màng rụng tổng hợp prostaglandin và tuyến yên giải phóng Oxytoxin còn là vấn đề đang được tranh luận.

Người ta thấy rằng, oxytoxin dường như không có vai trò trong khởi phát chuyển dạ. Nhưng nồng độ oxytoxin lại tăng lên trong quá trình chuyển dạ.

 

* Yếu tố về thai ảnh hưởng đến sự chuyển dạ:

Người ta biết rằng, nếu thai bị quái thai vô sọ hoặc giảm sản tuyến thượng thận, thai nghén thường kéo dài. Ngược lại, nếu tăng sản tuyến thượng thận của thai nhi, thường gây đẻ non.

Sinh lý của cơn co tử cung và những thay đổi của cổ tử cung trong chuyển dạ.

1. Sinh lý cơn co tử cung trong chuyển dạ

– Cơn co tử cung là động lực chính cho phép sự xóa mở cổ tử cung và sự xuống của thai trong tiểu khung.

Cơn co tử cung ghi được trên Monitor sản khoa, có hình chuông, thời gian nghỉ dao động giữa 1 – 3 phút.

– Tần số cơn co tử cung là số cơn co trong 10 phút.

Cường độ là số đo lúc áp lực buồng tử cung cao nhất. (mmHg)

Hoạt độ là tích giữa tần số và cường độ. (UM)

– Trong 30 tuần đầu, tử cung co nhẹ và hoạt độ của tử cung < 20 UM

– Từ tuần 30 – 37, những cơn co tử cung nhiều hơn, có khi đạt đến 50UM. Tần số của nó không vượt quá 1 cơn co / 1 giờ.

– Trong khi đẻ, bắt đầu của chuyển dạ đặc trưng bởi cơn co tử cung 120UM, tăng từ từ và đạt đến 250 UM khi sổ thai.

Trương lực cơ bản trong khi chuyển dạ thay đổi từ 12 – 13mmHg, cường độ toàn thể là 35 – 50mmHg.

Tần suất của cơn co tử cung có thể đạt 4 cơn/10phút.

Tư thế nằm nghiêng không làm thay đổi trương lực cơ bản nhưng trương lực cơn co tăng từ 10mmHg, trong khi tần suất cơn co không đổi.

 

– Hậu quả cơn co tử cung:

+ Thúc đẩy thai về phía đoạn dưới tử cung.

+ Làm giãn đoạn dưới và hình thành đầu ối.

+ Xoá mở cổ tử cung.

– Điều hòa cơn co tử cung được kiểm soát bởi:

+ Estrogen: cho phép tạo các protein co cơ nên sợi cơ tử cung dễ bị kích thích và làm dễ cho sự dẫn truyền các kích thích.

+ Progesteron: Tăng những nối Calci – ATP gây hạ thấp calci tự do trong tế bào, kéo theo sự giãn của các sợi cơ. Ức chế sự truyền của các hoạt động điện của sợi cơ.

+ Prostaglandin: Giải phóng calci dự trữ trong màng tế bào.

+ Oxytoxin: Khởi phát những cơn co tử cung, làm mạnh hoạt động co, tăng lưu thông calci

+ Yếu tố thần kinh: Được thực hiện bởi sự giải phóng từng đợt những yếu tố thần kinh dẫn truyền, nhất là các catecholamin khuếch tán về phía các sợi cơ.

 

* Liên quan giữa sự hình thành đoạn dưới với chuyển dạ.

– Trong khi mang thai, eo tử cung phát triển và kéo dài trở thành đoạn dưới.

Đoạn dưới chỉ có 2 lớp cơ ngang và dọc, không có lớp cơ chéo.

– Ở con so, đoạn dưới được hình thành vào cuối thai kỳ.

– Ở con rạ, đoạn dưới thành lập lúc bắt đầu chuyển dạ.

 

* Sự chín muồi của cổ tử cung

– Trong nửa đầu của thời kỳ thai nghén, cổ tử cung màu tím, đóng, giữ nguyên dạng kích thước của nó. Phần dưới của ống cổ lộn ra kèm lộn niêm mạc ống cổ và tạo thành lộ tuyến.

– Trong nửa sau của thời kỳ thai nghén, cổ tử cung trở nên mềm hơn. Vị trí và hướng chỉ thay đổi vào cuối thời kỳ thai nghén. Các tuyến tiết nhiều chất nhầy tạo thành nút nhầy cổ tử cung.

– Sự chín muồi xuất hiện vài ngày trước khi chuyển dạ, cổ tử cung trở nên mềm, ngắn và hướng ra trước.

Sự chín muồi của cổ tử cung là do sự thay đổi ở mô liên kết đệm của cổ tử cung, độc lập với cơn co tử cung. Cốt lưới tạo keo của cổ tử cung trở nên thưa và rải rác ở cuối thai kỳ.

 

* Sự xóa và mở cổ tử cung trong chuyển dạ.

– Đoạn dưới nhận những lực xuất phát từ tử cung được chuyển bởi thai sau khi vỡ màng ối. Đoạn dưới trở nên mỏng hơn vì không có cơ chéo.

Sự chín muồi của cổ tử cung tiếp tục vào đầu chuyển dạ rồi cổ tử cung mở dưới tác động của cơn co tử cung và áp lực của ngôi thai.

– Sự xóa mở cổ tử cung được bắt đầu bởi lỗ trong cổ tử cung mở dần, dẫn đến cổ tử cung ngắn lại. Tiếp theo là sự mở cổ tử cung từ 1 – 10cm (mở hết).

Quá trình mở cổ tử cung thể hiện sự tiến triển của chuyển dạ. Nó diễn ra trong 2 giai đoạn: Pha tiềm tàng (cổ tử cung mở 1 – 3cm) và pha tích cực (cổ tử cung mở 3 – 10cm).

– Đối với con so, cổ tử cung bắt đầu xóa trước khi mở.

Đối với con rạ, sự xóa và mở cổ tử cung có thể diễn ra đồng thời.

Thời gian mở cổ tử cung ở mỗi sản phụ có thể khác nhau. Thường thì ở người sinh con rạ ngắn hơn người sinh con so.

Các giai đoạn của chuyển dạ.

Có 3 giai đoạn khác nhau của chuyển dạ:

– Giai đoạn 1 là giai đoạn từ khi bắt đầu xoá mở cổ tử cung cho đến khi cổ tử cung mở hết. Đây là giai đoạn dài nhất trong cuộc chuyển dạ.

– Giai đoạn 2 là giai đoạn sổ thai. Bắt đầu từ lúc cổ tử cung mở hết đến khi sổ thai xong.

– Giai đoạn 3 là giai đoạn sổ rau.

Sự thích ứng của thai đối với chuyển dạ.

1. Những yếu tố ảnh hưởng đến thai.

Trong chuyển dạ, thai chịu ảnh hưởng của các yếu tố khác nhau như cơn co tử cung, động lực cơ học tác động lên thai và dây rốn, và thay đổi chuyển hóa của mẹ.

* Tác động của cơn co tử cung lên thai nhi

– Lưu lượng trong động mạch tử cung giảm 30% khi cơn co tử cung đạt cực điểm. Khi đó, áp lực trong buồng ối vượt áp lực của hồ huyết (30mmHg). Tuần hoàn gián đoạn trong khoảng 15 – 60 giây bởi sự chèn ép tĩnh mạch trở về. Tuy nhiên máu ở hồ huyết có dự trữ oxy để tạm thời cho thai và PO₂ trong hồ huyết giữ ổn định ở 40mmHg.

– Khi sổ thai, tần số và cường độ cơn co tử cung tăng, phối hợp với cơn co thành bụng. Lúc này, áp lực buồng ối đạt đến 100 – 120mmHg. Tuần hoàn động mạch tử cung, hồ huyết gián đoạn dẫn đến sự hạ thấp PO₂ và tăng PCO₂ .

– Đối với thai bình thường, cơn co tử cung bình thường trong chuyển dạ không ảnh hưởng đến thai.

– Cơn co tử cung quá dày hoặc quá dài có thể đe dọa 1 thai bình thường.

– Nếu rau suy hoặc kém tưới máu, dẫn đến trao đổi oxy giảm, thai có thể suy mặc dù cơn co tử cung bình thường.

– Thai yếu, thai kém phát triển, do dự trữ glucoza giảm nên thai chịu đựng kém với cơn co tử cung.

Do vậy, sự bình thường của chuyển dạ phụ thuộc vào cơn co tử cung, thai, rau.

* Tác động của lực cơ học lên thai trong quá trình chuyển dạ:

Nếu còn màng ối, áp lực thành tử cung không ảnh hưởng trực tiếp đến thai và dây rốn.

Sau khi ối vỡ, áp lực chèn ép vào đầu thai nhi có thể tăng 2 – 3 lần, dây rốn có thể bị ép giữa tử cung và thai nhi.

 

* Ảnh hưởng của mẹ đến thai nhi.

– Những cơn co tử cung dày và mạnh có thể dẫn đến tình trạng nhiễm toan chuyển hóa ở thai nhi.

– Tăng thông khí ở phổi do mẹ hít thở nhanh và gắng sức trong khi đẻ gây ra tình trạng nhiễm kiềm hô hấp, PCO₂ giảm gây ra tình trạng giảm lưu lượng máu tử cung rau.

– Trong khi sổ thai, những cố gắng rặn với thanh môn mẹ đóng lại, tăng PCO₂ và đưa đến tình trạng nhiễm toan ở mẹ, từ đó ảnh hưởng đến con.

– Chỉ định thở oxy cho mẹ không phải luôn luôn có lợi vì nhiễm kiềm và tăng oxy dẫn theo sự hạ thấp lưu lượng máu tử cung rau. Ngược lại, nó cần thiết trong trường hợp giảm oxy của người mẹ.

– Rối loạn huyết động:

+ Ở tư thế nằm ngửa: Tử cung mang thai với xu hướng lệch phải nên gây chèn ép tĩnh mạch chủ dưới, dẫn đến hạ huyết áp động mạch, giảm dung lượng máu đến rau thai, có thể làm giảm sức chịu đựng của thai trong cuộc chuyển dạ. Tư thế sản phụ nằm nghiêng trái sẽ tránh được hiện tượng này.

+ Những cơn co tử cung mạnh hoặc cố gắng rặn sẽ chèn ép động mạch chủ dưới, động mạch đùi làm giảm lưu lượng trong động mạch tử cung gây suy thai.

+ Hạ huyết áp mẹ do liệt hạch: do gây tê ngoài màng cứng có thể kéo theo tình trạng suy thai do giảm huyết áp, dẫn đến giảm thể tích máu gây giảm lưu lượng máu tới thai.

+ Đau và lo lắng trong chuyển dạ làm tăng tiết cortisol và catecholamin có tác dụng co mạch tử cung và tăng tình trạng nhiễm acid lactic. Do vậy, luôn phải cho giảm đau và tránh buồn phiền

Một số thuốc có thể ức chế trung tâm hô hấp và ức chế cơ tim của thai nhi như: barbiturat, dolargan,…

 

2. Sự đáp ứng của thai đối với các kích thích trong quá trình chuyển dạ.

Hậu quả chung của tất cả các kích thích trên là giảm oxy tới thai dẫn đến những thay đổi về chuyển hóa và tim mạch.

* Những thay đổi về chuyển hóa do giảm oxy gây nhiễm toan chuyển hóa.

Glycogen ở gan sẽ hoạt hóa và chuyển hóa thành năng lượng. Sự chuyển hóa này luôn trong tình trạng kỵ khí, chuyển thành lactat và CO₂. Với mức độ thiếu oxy vừa phải, thai có trọng lượng trung bình có thể thích ứng với tình trạng thiếu oxy này bằng cách sử dụng glycogen của thai. Ngược lại, với thai kém phát triển, không có sự trữ sẽ chịu đựng kém vì thiếu oxy.

* Sự thay đổi về tim mạch.

Khi thai có tình trạng giảm oxy người ta thấy trong giai đoạn sớm , có tình trạng tăng huyết áp, tăng nhịp tim thai do tác động của hệ adrenergic. Trong giai đoạn muộn, nhịp tim giảm do nhiễm toan.

Phân bố lại những lượng máu riêng cho từng vùng, sự phân bố này nhằm bảo vệ những cơ quan quan trọng của thai, như tăng lượng máu đến não, tim, thượng thận, giảm máu đến hệ tiêu hóa, lách, xương, da, cơ, phổi. Do tình trạng tăng CO₂ phối hợp giảm oxy, kéo theo sự giãn mạch não dẫn đến ứ trệ tuần hoàn gây phù não làm tăng thiếu máu não, giải phóng Thromboplastin tổ chức, gây hội chứng xuất huyết não ở trẻ sơ sinh.

 

*Trong chuyển dạ:

Trong thời kỳ xóa mở cổ tử cung, nhịp tim thai cơ bản nằm trong khoảng 120 – 160 lần/phút. Tim thai có thể nhanh trong vài chục giây nhưng không bao giờ chậm không có lý do.

Sự ổn định của tim thai là bằng chứng không có nguy cơ đối với thai.

Trong lúc sổ thai, nhịp tim thai giảm chậm trong 1/3 số trường hợp.

Lúc sinh: pH = 7,25. PO₂ = 10mmHg. PCO₂ = 40mmHg.

Tăng catecholamin, cortisol, ACTH, TSH, Angiotensin, vasopressin, Renin trong máu. Sự thay đổi nội tiết này có lợi đối với sự thích nghi của thai sau sinh.

Sự thích ứng của trẻ sơ sinh sau đẻ.

Khi thai trong tử cung, các cơ quan thai nhi còn trong tình trạng nghỉ ngơi hoặc chưa hoạt động hoàn toàn như phổi, hệ tiêu hóa, thận,… (trao đổi khí và chuyển hóa diễn ra qua rau thai).

Sự duy trì thân nhiệt của thai được đảm bảo bởi sự truyền nhiệt của mẹ và sự chuyển hóa của thai, rau và nước ối.

Tuần hoàn vận hành theo cách riêng do sức cản ngoại vi thấp vì:

+ Tuần hoàn rau thai.

+ Mỗi tâm thất chỉ chịu một phần của cung lượng tim.

+ Có 3 nối tắt riêng: ống Arantius, lỗ Botal, ống động mạch.

Ngay sau sinh, trẻ sơ sinh phải thích nghi với cuộc sống mới. Các thích ứng ở phổi, tim mạch xảy ra tức thì để đảm bảo cho sự sống. Những thích ứng khác ở tiêu hóa, thân nhiệt, năng lượng, thận được thiết lập chậm hơn.

* Sự thích ứng về hệ thống hô hấp

Khi sổ thai, ngực của thai nhi bị chèn ép. Điều đó loại bỏ một phần dịch ở đường hô hấp trên (khoảng 20ml). Sau đó, lồng ngực lấy lại thể tích của nó, đưa vào phổi một lượng không khí lớn khởi phát phản xạ hô hấp.

Với điểm khởi phát là hầu, không khí tràn vào phổi, đẩy tiếp dịch phổi ra. Không khí trộn lẫn với dịch tiết tạo thành bọt khí phủ phế nang làm thuận lợi duy trì một thể tích khí trong phế nang.

Áp lực mạnh của sự thở ra đẩy dịch tiết trong nhu mô phổi về phía khoảng kẽ và hệ thống bạch huyết.

Sự bài tiết Adrenalin của thai trong lúc đẻ góp phần làm giảm sự bài tiết dịch ở phổi và làm thuận lợi cho sự hấp thu dịch.

Khi tạo ra trong phổi một áp lực vượt quá 40 – 100cmH₂O có thể gây vỡ phế nang hoặc tràn khí màng phổi.

* Sự thích ứng về hệ thống tuần hoàn.

Hô hấp đầu tiên kéo theo sự giãn mạch

Hạ thấp PCO₂ và tăng PO₂ dẫn tới tăng lưu lượng máu phổi.

Cắt đứt tuần hoàn rau làm tăng sức cản của đại tuần hoàn.

Áp lực trong động mạch phổi trở nên thấp hơn áp lực động mạch chủ. Máu qua từ động mạch chủ đến động mạch phổi.

Chuyển dạ, quá trình chuyển dạ, sinh lý sự chuyển dạ. Ảnh hưởng của các yếu tố đến chuyển dạ.

* Sự thích ứng về hệ tiêu hóa.

Phản xạ mút kích thích sự xuống sữa non, cung cấp năng lượng, các yếu tố miễn dịch.

 

* Sự thích ứng của thận

Huyết áp động mạch tăng, lưu lượng động mạch thận tăng, tăng lọc cầu thận.

 

* Quân bình năng lượng

Glucose cung cấp bởi rau thai bị cắt đứt nên chuyển sang sử dụng glucogen ở gan, hủy lipid bằng oxy hóa mỡ xám của trẻ sơ sinh.

 

* Sự thích hợp điều hòa thân nhiệt.

Sự co mạch ở da, tăng chuyển hóa nhằm sưởi ấm. Sự sinh nhiệt bởi oxy hóa mỡ xám.

Trẻ sơ sinh bị nhiễm lạnh rất nhanh. Nếu để trần hoặc làm ướt, thân nhiệt bị giảm trong 20 – 30 phút. Những trẻ bị ngạt, hạ thân nhiệt xảy ra nhanh hơn.

 

* Thay đổi thần kinh.

Sau sinh, hệ thần kinh thực vật chiếm ưu thế nên trẻ sơ sinh ăn ngủ, cử động không ý thức, tùy thuộc vào bữa bú và hô hấp.