Hen phế quảnBệnh mạn tính Chuyên ngành Nội hô hấp 

HEN PHẾ QUẢN – TRIỆU CHỨNG, CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

>> HEN PHẾ QUẢN – TRIỆU CHỨNG, NGUYÊN NHÂN, CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ.

Hen phế quản là trạng thái lâm sàng phản ứng cao độ ở phế quản do nhiều kích thích khác nhau. Biểu hiện đặc trưng là cơn khó thở với tiếng cò cừ do hậu quả co thắt cơ trên phế quản và tăng tiết dịch nhầy phế quản. Cơn khó thở có thể hồi phục (tự khỏi hoặc do điều trị). Những cơn khó thở xuất hiện đột ngột, thường về đêm, kèm theo tiếng thở rít do phế quản co thắt và hoàn toàn có thể hồi phục.

  1. Dịch tễ hen phế quản

– Hen phế quản xảy ra ở mọi lứa tuổi. Khoảng 1/2 dân số người hen phế quản xảy ra trước 10 tuổi.

– Tần suất hen phế quản dao động từ 3 – 7% tùy theo nước. Trung bình 5% với người trưởng thành và 10% với trẻ em. Tại Australia là 10 – 19%. Tại Mỹ là 3,8%. Tại Việt Nam là 2 – 6%…

– Hen phế quản có xu hướng thường xuyên gia tăng.

3. Nguyên nhân của hen phế quản

Có yếu tố làm khởi phát cơn hen.

– Dị ứng:

+ Hít phải các chất gây kích thích như phấn hoa, bụi nhà, lông gia cầm, bụi bông len, sơn, xăng dầu, khói thuốc lá, hóa chất,…

+ Thức ăn: trứng, tôm, cua, cá,…

+ Thuốc: Vacxin, Penicillin, Aspirin,…

– Nhiễm khuẩn: Nhiễm vi khuẩn, virus đường hô hấp.

– Yếu tố vật lý: Thay đổi thời tiết, nhiệt độ, gió mùa, áp suất, độ ẩm,…

– Gắng sức

Stress tinh thần.

Nguyên nhân gây hen phế quản
Nguyên nhân gây hen phế quản

Cơ chế bệnh sinh của hen phế quản

  1. Cơ chế miễn dịch trong hen phế quản

– Tham gia của các tế bào viêm: Mast cell, đại thực bào phế nang, lympho bào, tế bào biểu mô,… giữa chúng có sự tương tác phức tạp trong hen phế quản.

– Lympho T, đại thực bào, Lympho B và Mast cell giải phóng IgE.

– Đại thực bào phế nang giải phóng PAF (yếu tố hoạt hóa tiểu cầu Platelet activating factor) kích thích Lympho B tiết MBP (Major Basie Protein: chất protein chủ yếu) trực tiếp gây tác động đến biểu mô phế quản.

– Phản ứng kháng nguyên – kháng thể trên bề mặt Mast cell đã mẫn cảm AMPc trong tế bào giảm xuống – thoát hạt – giải phóng chất trung gian hóa học (histamin, serotonin,brandykinin, SRS – A chất phản ứng chậm quá mẫn leukotrien, prostaglandin, thromboxan). Lekotrien – D4 >> Histamin (1000 lần).

– Giai đoạn đầu, các chất trung gian hóa học gây co thắt cơ trơn phế quản.

– Giai đoạn sau gây viêm niêm mạc phế quản sau khi Mast cell, bạch cầu ưa kiềm (có thể lưu hành của Mast cell) hoạt hóa thì Arachidonic giải phóng ra từ lipd màng do tác động của phospholipid A2 hoặc phospholipase.

– Arachidonic: Chuyển hóa thành Đường lipo oxygenase (Leukotrien) SRS – A và Đường Cyclo oxygenase (Prostaglandin Thromboxan).

Cơ chế bệnh sinh của hen phế quản
Cơ chế bệnh sinh của hen phế quản
  1. Cơ chế thần kinh của hen phế quản.

– Mất cân bằng trong điều chỉnh thần kinh tự động và sự hoạt động dị thường của cơ trơn phế quản do thụ cảm β2 bị phong bế.

– Hệ Cholinergic trội hơn hệ NAS (Non Adrenergic inhistory System: Hệ ức chế không adrenergic).

– Cơ chế ức chế NANC (Non Adrenergic Non Cholinergic).

Xuất hiện các peptid thần kinh ViP, chất P,…dẫn đến co thắt cơ trơn, kích thích tiết nhầy và giãn mạch.

 

  1. Cơ chế viêm trong hen phế quản.

– Các tế bào viêm: Tế bào Mast. MBP, Macrophase và tế bào biểu mô đường thở, các trung gian hóa học viêm tác động qua lại với cơ chế thần kinh, phát triển hen thành mạn tính.

– Thâm nhiễm tế bào viêm dưới lớp màng nhầy phế quản gắn bó chặt chẽ trong hen. Điều này giải thích nhiều bệnh nhân hen điều trị kém hiệu quả bằng thuốc giãn phế quản.

– MBP có vai trò đặc biệt trong pha muộn của hen do Lympho B tiết ra. MBP có độc lực cao với biểu mô đường thở.

– Các gốc tự do do tế bào viêm tiết ra, tổn thương biểu mô phế quản, chất nhầy biểu mô phế quản dễ bị dị nguyên thấm qua và giảm ngưỡng kích thích của các Receptor.

Phân loại hen phế quản

  1. Hen ngoại sinh, hen dị ứng, hen Atopi

– Gặp ở người trẻ trước 30 tuổi.

– Có tiền sử gia đình.

– Có tiền sử bản thân về dị ứng: chàm, Eczema.

– Cơn hen liên quan với dị nguyên đặc biệt.

– Test da (+).

– IgE tăng trong máu.

– Điều trị giải mẫn cảm có hiệu quả.

– Không phụ thuộc Corticoid.

– Toàn thân tốt, tử vong hiếm.

 

  1. Hen nội sinh hay hen nhiễm khuẩn.

– Xảy ra ở người lớn ngoài 30 tuổi.

– Không có tiền sử gia đình.

– Không có tiền sử bản thân về dị ứng.

– Cơn hen phế quản liên quan đến nhiễm khuẩn đường hô hấp.

– Test da (-).

– Dễ phụ thuộc Corticoid.

– Điều trị giải mẫn cảm không có kết quả.

– Toàn thân không tốt, biến chứng và tử vong có thể xảy ra.

Phân loại hen phế quản
  1. Hen phế quản phối hợp.

Phối hợp hen ngoại sinh, nội sinh, yếu tố dị ứng đóng vai trò quan trọng nhưng cơn hen xảy ra do nhiễm khuẩn, virus đường hô hấp và dần dần thì hen nhiễm khuẩn nổi bật. Bệnh nhân ho kéo dài, khạc đờm đặc, viêm nhiễm đường hô hấp rõ rệt.

  1. Hen phế quản ác tính

– Là trạng thái hen nặng.

– Cơn hen kéo dài trên 24 giờ.

– Suy hô hấp nặng.

– Dùng thuốc cắt cơn thông thường không có kết quả.

– Bệnh nhân có thể tử vong do thiếu oxy máu và toan hô hấp nặng.

 

  1. Các thể hen khác

– Viêm phế quản mạn tính thể hen: biểu hiện viêm phế quản mạn tính với những cơn hen cùng tồn tại.

– Hen mẫn cảm với Asspisia: cơn hen xảy ra khoảng 20 phút sau khi dùng Asspisia.

– Hen gắng sức: cơn hen xuất hiện sau 10 phút gắng sức do chạy, nhảy, bơi lội, thường ở người trẻ tuổi và có cơ hội dị ứng.

– Hen ở trẻ em: không sốt, có cơn khó thở, phổi có ran ngáy, ran rít, khi hết cơn khó thở lại chơi bình thường.

– Hen phế quản mạn tính.

Triệu chứng hen phế quản.

  1. Triệu chứng lâm sàng

* Triệu chứng cơ năng của hen phế quản: Cơn hen phế quản

– Dấu hiệu báo trước: Hắt hơi, sổ mũi, ho khan, buồn ngủ….

– Bắt đầu khó thở chậm, thở cò cử, khó thở tăng dần, tỳ tay vào thành giường, đòi mở toang cửa, mệt nhọc toát mồ hôi, tiếng nói ngắt quãng, cơn khó thở kéo dài 5 – 10 phút, hằng giờ, hằng ngày.

– Khó thở giảm dần kết thúc là trận ho và khạc đờm trong, quánh và dính, khạc nhiều, dễ chịu. Ngủ được khi hết cơn.

* Triệu chứng thực thể của hen phế quản:

– Gõ phổi trong.

– Rì rào phế nang giảm, ran rít, ran ngáy khắp hai phế trường phổi.

– Tim mạch: nhịp tim nhanh xoang, có thể có ngoại tâm thu, huyết áp tăng.

Triệu chứng của hen phế quản
Triệu chứng của hen phế quản
  1. Triệu chứng cận lâm sàng của hen phế quản

* Thăm dò chức năng hô hấp

– Rối loạn thông khí, tắc nghẽn, hồi phục test phản hồi, FEV1 tăng trên 15%.

– Cung lượng đỉnh (FEFR) dao động giữa sáng và chiều trên 20% trong ngày và trong tuần.

– FEV1 giảm.

– Tiffeneau giảm.

* Test gây cơn (Test kích thích phế quản bằng Histamin hoặc Acetyl cholin).

* Sức cản đường thở (Raw) tăng.

* Thay đổi khí máu: PaO2, SaO2, PaCO2, …

*Xquang: Căng giãn phổi, hình ảnh khí cặn khi thở ra.

Tam chứng Xquang gợi ý hen phế quản:

– Dày thành phế quản.

– Mạch máu mảnh thon nhỏ khắp 2 phổi.

– Mất mạch máu ở vùng dưới màng phổi.

* Xét nghiệm thăm dò khác

– Soi phế quản.

– Xét nghiệm thường quy:

+ Đờm: Bạch cầu ái toan, tinh thể Charcot – Leyden, hình xoắn Curchmann.

+ Máu: Bạch cầu ái toan tăng (>10%), bạch cầu hơi tăng trong hen cấp tính.

+ Bạch cầu đa nhân trung tính tăng khi bội nhiễm phế quản.

– Xét nghiệm miễn dịch:

+ Test da (Prick test) với dị nguyên.

+ Định lượng IgE toàn phần (Prist test).

+ Định lượng Reagin đặc hiệu (Rast test). Do IgE đặc hiệu chống lại một kháng nguyên nhất định.

+ Test phân hủy tế bào bón.

+ Test làm mất hạt bạch cầu ưa kiềm lưu hành.

Chẩn đoán hen phế quản

  1. Chẩn đoán xác định

– Cơn hen: Cơn hen xảy ra trong những điều kiện giống nhau, có cơn hen trong 2 năm liền.

– Cơn hen đầu tiên:

+ Tính chất cơn khó thở, nghe phổi có ran rít, ran ngáy.

+ Có rối loạn thông khí, tắc nghẽn xác định bằng đo cung lượng đỉnh (FEFR) hoặc FEV1, Tiffeneau có đặc điểm là thay đổi hồi phục được (Test phản hồi).

+Tính phản ứng phế quản tăng cao: xác định bằng test kích thích phế quản (test gây cơn).

+ Xquang phổi: căng giãn phổi, dày thành phế quản, mạng mạch máu giảm kích thước, thưa thớt ở 1/2 ngoài phổi, tăng sáng vùng dưới màng phổi.

+ Xét nghiệm đờm: Có bạch cầu ái toan, tinh thể Charcot – Leyden.

+ Cơn khó thở đáp ứng điều trị bằng thuốc chủ vận β2 giao cảm và Corticoid.

Chẩn đoán hen phế quản
Chẩn đoán hen phế quản
  1. Chẩn đoán phân biệt hen phế quản

– Hen tim.

– Tắc nghẽn đường thở trên do u chèn ép, u chèn ép khí phế quản.

– Dị vật phế quản.

– Nghẽn tắc động mạch phổi.

– Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

– Hội chứng tăng thông khí phổi: Hysteria, hít phải các chất kích thích (clo, amoniac,…) thấy không có ran phế quản.

Giải phẫu bệnh hen phế quản

  1. Đại thể hen phế quản

Mảng chất nhầy quánh, dính lấp lòng phế quản (đặc biệt là lòng phế quản nhỏ, có những vùng phế nang nhỏ xen lẫn vào với vùng phế nang giãn).

  1. Vi thể hen phế quản

Lòng phế quản có bạch cầu ái toan, bạch cầu đa nhân trung tính, tinh thể Charcot – Leyden. Màng đáy niêm mạc dày và thoái hóa nhầy (Hyalin) phì đại có trong phế quản các tuyến và mạch máu ứ máu.

Tiến triển và biến chứng của bệnh hen phế quản

  1. Tiến triển: Tùy thuộc vào trường hợp nặng nhẹ khác nhau.
  2. Biến chứng của hen phế quản

– Nhiễm khuẩn

– Lao phổi

– Suy hô hấp

– Xẹp phổi: Ở trẻ em, có thâm nhiễm phổi ở nhiều thùy (20%).

– Tràn khí trung thất, tràn khí màng phổi.

– Giãn phế nang đa tiểu thùy phổi, COPD.

– Ho có đờm mạn tính.

– Ngừng tim, suy hô hấp kèm tổn thương não do thiếu oxy.

Kiệt sức, mất nước.

Tiên lượng

Tùy loại hen phế quản và khả năng điều trị.

Điều trị hen phế quản

  1. Nguyên tắc điều trị hen phế quản

– Trước khi điều trị phải chẩn đoán xác định hen phế quản, phân loại hen, xác định mức độ hen.

– Tránh các yếu tố làm bùng phát hen.

– Chọn thuốc điều trị thích hợp với thể hen. Dùng thuốc chống viêm và thuốc giãn nở phế quản là chính.

– Theo dõi kết quả điều trị bằng lâm sàng và đo thông khí phổi (PEFR, FEV1, Tiffeneau).

– Theo dõi tác dụng phụ của thuốc chữa hen phế quản. Kịp thời điều chỉnh tránh phản ứng có hại.

– Điều trị củng cố sau khi cơn hen ổn định để duy trì các chức năng phổi trở lại bình thường, đề phòng hen tái diễn và trở lại mạn tính.

– Giáo dục cho bệnh nhân hiểu hết về bệnh hen phế quản để phát hiện cơn hen này, biết cách sử dụng dạng thuốc, sử dụng được cung lượng đỉnh cá nhân (nếu có).

điều trị hen phế quản phác đồ bộ y tế
Phác đồ điều trị hen phế quản.
  1. Các phương pháp điều trị hen phế quản

    • Các thuốc điều trị Hen phế quản

* Điều trị hen phế quản bằng thuốc giãn nở phế quản

– Các thuốc kích thích β2 Adrenergic.

+ Tác dụng ngắn: Salbutamol. Terbutalin, Fenoterol, Albuterol, Metaproterenol.

Dùng dưới dạng bình xịt cắt cơn hen.

+ Tác dụng kéo dài từ 6 – 12 giờ: Salmeterol, Formoterol dùng để điều trị củng cố hen mạn tính và dự phòng cơn hen ban đêm. Loại này dùng cùng với Corticoid phun hít.

+ Dạng viên, siro, tiêm: Salbutamol 2mg, 4mg, ống 0,5mg. Terbutalin viên 2.5mg, 5mg, ống tiêm 0,5mg, tiêm dưới da.

+ Các biệt dược: Ventolin mỗi bình xịt song Salbutamol bằng phun hít định liều Terbutalin 0,25mg.

– Điều trị hen phế quản bằng thuốc kháng Cholinergic: Ipratropium bumid (Atrorent) dạng khí dung tác dụng sau 60 – 90 phút tác dụng với hen dai dẳng.

– Điều trị hen phế quản bằng thuốc nhóm Xanthin: Theophylin 10mg/kg/24 giờ. Chia 3 lần trong ngày hoặc tiêm tĩnh mạch chậm. Aminophylin 6mg/kg cân nặng (hoặc Sinthophylin hoặc Diaphylin).

* Điều trị hen phế quản bằng thuốc chống dị ứng và chống viêm

– Cromolyn Sodium dự phồng các phản ứng dị ứng miễn dịch, dự phòng hen phế quản, chống viêm.

– Ketotifen dự phòng hen phế quản.

– Thuốc Glucocorticoid chống viêm mạnh nhất làm tăng đáp ứng với các thuốc kháng β2 Adrenergic.

– Điều trị hen phế quản bằng thuốc ức chế phospholipase A2.

Các loại:

+ Uống: Prednisolon, Prednison: 0,75mg/kg/ngày.

+ Xịt họng: Becotide (Beclomethason), Pulmicost, Budesonid.

+ Tiêm: Methylprednisolon 20mg. Cách 6 giờ tiêm 1 lần hoặc 1-2 mg/kg/ngày. Depersolon 30mg, tiêm tĩnh mạch.

* Điều trị hen phế quản bằng thuốc ức chế miễn dịch.

– Methotrexat; liều nhỏ 15mg/tuần.

– Cyclosporin A: Tác dụng ức chế lympho trong phản ứng viêm ở phế quản.

– Chỉ định trong hen mạn tính nặng, theo dõi cẩn thận, không dùng cho trẻ em.

* Điều trị hen phế quản bằng thuốc kháng sinh

Dùng trong hen phế quản liên quan đến nhiễm khuẩn.

  • Điều trị hen phế quản cơ bản

– Thở oxy

– Giải mẫn cảm bằng dị nguyên đặc biệt.

– Tìm và điều trị nguyên nhân gây kích thích.

– Vật lý trị liệu.

– Loại bỏ các yếu tố gây kích thích.

– Tránh Stress, giải tỏa stress.

 

 

 

Related posts

Leave a Comment