HỘI CHỨNG CHÈN ÉP KHOANG – CHẤN THƯƠNG

Hội chứng chèn ép khoang là một trạng thái gia tăng áp lực mô trong một khoang cân- xương kín, do tổn thương các vi mạch và đe dọa rối loạn tuần hoàn, ảnh hưởng chức năng cơ, thần kinh bên trong khoang...

1. Khoang giải phẫu và áp lực trong khoang bình thường

Ở đây chỉ các khoang kín dọc theo một đoạn chi (cánh tay, cẳng tay, cẳng chân… do cân mạc khu trú và ở trong chứa một số bó cơ có kèm theo hoặc không kèm theo bó mạch thần kinh.

Áp lực trong khoang lành mạnh bình thường là 0 -5 mmHg. Khi gồng cơ chủ động rồi thôi: áp lực tăng đến 50mmHg rồi tụt xuống 30 mmHg, chỉ 5 phút sau trở lại trị số bình thường ban đầu (Murabak, 1976)

2. Định nghĩa của hội chứng chèn ép khoang

– Chèn ép khoang chỉ sự tăng cao áp lực trong một (hay nhiều) khoang làm giảm lưu thông máu qua khoang, dẫn tới thiếu máu cục bộ.

Nếu áp lực cao kéo dài sẽ gây ra:

+ Các tổn thương cơ

+ Các rối loạn thần kinh

– Có hai thể chèn ép khoang: chèn ép khoang cấp tính và chèn ép khoang mạn tính.

+ Chèn ép khoang cấp tính là thể loại chèn ép khoang nặng, diễn ra nhanh chóng, cấp tính, do các chấn thương mạnh gây ra (gãy xương v.v..), nếu chèn ép khoang kéo dài các tổn thương sẽ không thể tự hồi phục được.

+ Hai yếu tố đáng lưu ý là:

Áp lực tăng cao

Thời gian chèn ép kéo dài.

3. Hội chứng chèn ép khoang hay gặp trong gãy xương chấn thương

Chiếm tỉ lệ cao nhất: 45% tổng số các chèn ép khoang cấp tính (Muraback 1981). Trong đó chèn ép khoang ở cẳng chân chiếm tỉ lệ cao nhất (Oestern, NQ.Long 1995).

4. Phân loại hội chứng chèn ép khoang

4.1. Hội chứng chèn ép khoang cấp tính (Acute compartment syndrome- ACS)

Là một cấp cứu chấn thương

Nguyên nguyên chính là do chấn thương.

Nếu không điều trị kịp thời có thể gây những tổn thương vĩnh viễn về sau.

4.2. Hội chứng chèn ép khoang mạn tính (Chronic compartment syndrome- CCS)

Không phải là một cấp cứu chấn thương.

Nguyên nhân chính là do thường xuyên tập thể dục mạnh (ở chân người chạy bộ hoặc đạp xe, ở cánh tay người bơi lội). Triệu chứng sẽ giảm khi nghỉ ngơi.

Ít khi phát triển thành tình huống đe dọa cấp tính.

Người ta phân biệt hai giai đoạn của hội chứng chèn ép khoang :

4.1. Giai đoạn đe dọa chèn ép khoang

Biểu hiện bằng triệu chứng lâm sàng duy nhất là ĐAU theo 3 cách:

– Đau tự nhiên, dữ đội, ngày càng tăng

– Đau khi sờ lên mặt da cứng và căng bóng ở vùng khoang bị chèn ép

– Đau khi kéo dài thụ động cơ nằm trong khoang bị chèn ép.

4.2. Giai đoạn chèn ép khoang rõ rệt

Khi các dấu hiệu đau kể trên có kèm theo các dầu hiệu thần kinh:

Theo thời gian, lần lượt thấy:

– Cảm giác tê bì, kiến bò

– Giảm cảm giác

– Rối loạn vận động (vận động cơ yếu) là dấu hiệu chèn ép khoang quá muộn (không có khả năng phục hồi).

Cách phân loại trên cho phép có thể chẩn đoán có biến chứng chèn ép khoang (tuy chưa đo áp lực trong khoang). Song để quyết định cách thức điều trị C.E.K phải dựa vào hai yếu tố:

Thời gian C.E.K

Áp lực cụ thể.

5. Triệu chứng của hội chứng chèn ép khoang

– Hội chứng chèn ép khoang cấp có sáu triệu chứng sau (6 chữ P). Các triệu chứng này xuất hiện tùy theo giai đoạn và mức độ tổn thương của các thành phần trong khoang bị chèn ép.

Pain (đau) thường xuất hiện sớm và gặp ở hầu hết các trường hợp, đau liên tục, tăng dần, không giảm đau khi đã cố định chi gãy và ít đáp ứng với thuốc giảm đau.

Paresthesia (dị cảm) cảm giác tê bì như kiến bò ở da của khoang bị chèn ép là một dấu hiệu điển hình.

Paralysis (yếu liệt) cơ vùng bị chèn ép khoang trong trường hợp muộn. Một số bệnh nhân còn cảm giác bàn chân hoặc cả chân không còn hoạt động. Điều này là do hội chứng chèn ép khoang ngăn chặn lưu lượng máu đến nuôi phần còn lại của chi bị chèn ép.

Pallor (xanh, tím) da vùng chèn ép khoang xanh hoặc tím, căng bóng, nhiều phỏng nước cho thiểu dưỡng.

Poikilothermia: sự thay của nhiệt độ, chi tổn thương lạnh hơn chi lành.

Pulselessness (mất mạch) hiếm khi xảy ra vì áp lực gây hội chứng khoang thường nhỏ hơn áp lực động mạch, và thường chỉ ảnh hường các mạch máu trong khoang bị chèn ép.

– Các triệu chứng của hội chứng chèn ép khoang mãn gồm đau, tê hoặc chuột rút ở cơ bị ảnh hưởng trong vòng nửa giờ đồng hồ bắt đầu tập thể dục nặng. Các triệu chứng thường mất khi ngưng tập và chức năng cơ vẫn bình thường.

6. Thời gian chèn ép khoang

– Thời gian chèn ép khoang được tính từ khi có dấu hiệu đầu tiên (đau tự nhiên) đến khi được khám phát hiện. Nếu nạn nhân không nói chính xác khi nào bắt đầu thấy đau, thì tính từ lúc bị chấn thương đến khi phát hiện ra biến chứng chèn ép khoang.

– Thời điểm phát hiện ra chèn ép khoang có thể từ 2 giờ đến 6 ngày sau khi bị chấn thương.

+ Thời gian chèn ép khoang 6 giờ được coi là trị số ngưỡng; nếu CEK kéo dài < 6 giờ có nhiều hy vọng điều trị bảo tồn thành công. Chèn ép khoang kéo dài > 6 giờ có chỉ định phải làm phẫu thuật giải chèn ép (đáp ứng thần kinh trước kích thích điện giảm 25%: không phục hồi).

+ Thời điểm nguy kịch của chèn ép khoang là khoảng 15-36 giờ sau chấn thương: khi đó áp lực trong khoang là ở mức cao tối đa (Scola và cs, 1991).

– Tóm lại có 3 mốc thời gian quan trọng:

+ 6 giờ: là giới hạn giữa điều trị bảo tồn và phẫu thuật giải chèn ép.

+ 6-15 giờ: phẫu thuật rạch rộng da và cân mạc giải chèn ép an toàn, giữ được chi.

+ >15 giờ: đoạn chi (?) để cứu sống nạn nhân.

7. Ngưỡng của áp lực trong khoang

Các dấu hiệu lâm sàng và các mốc thời gian chèn ép khoang nói trên đủ để chẩn đoán hầu hết các trường hợp CEK và chọn phương pháp điều trị thích hợp. Một số ít trường hợp không thể khai thác được các dấu hiệu trên (nạn nhân hôn mê, trẻ em) cần phải đo áp lực trong khoang. Nếu áp lực trong khoang < 30 mmHg các tổn thương còn có thể tự hồi phục.. Vượt quá trị số đó một phần cơ bị hoại tử. Áp lực trong khoang 30 mmHg được coi là ngưỡng giữa điều trị bảo tồn và phẫu thuật giải áp.

8. Chẩn đoán hội chứng chèn ép khoang

– Đôi khi dựa vào loại, cơ chế chấn thương, triệu chứng lâm sàng cũng có thể chẩn đoán xác định hội chứng chèn ép khoang.

– Xét nghiệm máu có thể được dung để tìm dấu hiệu hủy cơ (mức myoglobulin, lactate) và tổn thương thận.

– Chẩn đoán xác định hội chứng chèn ép khoang bằng cách đo áp lực trong khoang. Sử dụng một kim tiêm vô trùng được gắn trực tiếp vào khoang cơ và nối liền với một thiết bị theo dõi áp lực. Bình thường áp lực là 0 mmHg, tăng đến 20 là đe dọa chèn ép khoang và ≥ 30 mmHg là chèn ép khoang rõ rệt).

– Hội chứng chèn ép khoang mãn tính có thể được chẩn đoán lâm sàng nhưng có thể đo áp lực khoang trước và sau tập thể dục để xác định chẩn đoán.

– Siêu âm Doppler đánh giá tình trạng mạch máu ngoại vi và trung tâm.

Cần xác định:

– Có chèn ép khoang .

– Có bao nhiêu khoang bị chèn ép.

Các triệu chứng lâm sàng của mỗi giai đoạn kể trên đủ để chẩn đoán. Song phải xác định thời gian chèn ép khoang bao lâu để chọn cách điều trị thích hợp.

8. Điều trị hội chứng chèn ép khoang

8.1. Trong giai đoạn đe dọa CEK và thời gian chèn ép < 6 giờ

Điều trị bảo tồn, bao gồm:

– Tháo bỏ các nguyên nhân gây chèn ép ở bên ngoài (băng, bột chặt, cắt bỏ chì khâu kín da và cân mạc..v.v)

– Cho thuốc giảm đau, phong bế gốc chi bằng dung dịch Novocaine 0,25%

– Theo dõi diễn biến CEK từng giờ

8.2. Chèn ép khoang từ 6 giờ đến 15 giờ

Phải phẫu thuật tức thì: rạch rộng da và cân mạc để giải chèn ép. Sau đó phải cắt lọc các mô chết (đồng thời hoặc thì hai) để chống nhiễm trùng.

8.3. Chèn ép khoang > 15 giờ

Cần cân nhắc giữa phẫu thuật giải chèn ép và phẫu thuật đoạn chi. Đôi khi phẫu thuật giải chèn ép gây nên trụy tim mạch kéo dài hay suy thận vô niệu phải đoạn chi sớm để cứu sống nạn nhân

Dù điều trị CEK trong giai đoạn nào cũng phải điều trị choáng chấn thương sớm và có hiệu quả.