GÃY XƯƠNG – DẤU HIỆU, TRIỆU CHỨNG GÃY XƯƠNG

1. Đại cương về gãy xương

Gãy xương là tình trạng tổn thương làm mất tính liên tục của xương. Do nguyên nhân chấn thương hoặc bệnh lý. Mất tính liên tục hoàn toàn gọi là gãy xương hoàn toàn. Mất tính liên tục không hoàn toàn gọi là gãy xương không hoàn toàn.

Gãy xương là một cấp cứu ngoại khoa chiếm khoảng > 50% so với các tai nạn xảy ra. Và hiện nay có xu hướng ngày một gia tăng. Nếu không được chẩn đoán kịp thời, cấp cứu ban đầu và điều trị đúng thì sẽ gây ảnh hưởng không ít tới chức năng của cơ thể thậm chí có thể tử vong.

Gãy xương thường gặp ở lứa tuổi 20-40, ở nam nhiều hơn nữ.

Một số thể gãy xương thường gặp theo lứa tuổi như: Ở trẻ em màng xương dày nên hay gặp gãy cành tươi. Ở người già xương bị loãng nên gãy xương chỉ do chấn thương nhẹ hay gặp gãy đầu dưới xương quay, gãy cổ xương đùi…

Gãy xương có thể làm tổn thương các thành phần xung quanh ổ xương gãy như: Cân, cơ, mạch máu, thần kinh và da. Vì vậy trong chẩn đoán và điều trị phải chú ý tới các thành phần quanh xương để ngăn ngừa các biến chứng cấp tính có thể xảy ra và phục hồi giải phẫu của xương bị gãy, phục hồi chức năng vận động của chi thể.

2. Nguyên nhân và cơ chế gãy xương

2.1. Nguyên nhân:

+ Gãy xương do chấn thương : Gãy xương sau tác động của một lực chấn thương có thể do tai nạn giao thông, tai nạn sinh hoạt, tai nạn lao động hoặc do hỏa khí.

 + Gãy xương do các nguyên nhân bệnh lý về xương:

Viêm xương, lao xương, u xương, loãng xương…

+ Gãy xương do các nguyên nhân bẩm sinh về xương:

Bệnh giòn xương…

2.2. Cơ chế chấn thương

2.2.1. Do chấn thương trực tiếp

Là gãy xương mà ổ xương gãy ở ngay chỗ lực gây chấn thương tác động vào.

Ví dụ: Bánh xe lăn qua chi, vật nặng trực tiếp đè vào chi. Mảnh hoả khí văng trực tiếp vào chi … Cơ chế trực tiếp gây gãy xương thường gây ra gãy hở. Và tổn thương nặng nề tới tổ chức xung quanh như da, cân, cơ, mạch máu, thần kinh… Dễ có nguy cơ sốc, chảy máu và nhiễm khuẩn.

2.2.2. Do chấn thương gián tiếp

Là gãy xương mà ổ gãy xương xa nơi lực gây ra gãy xương và xương thường bị gãy ở nơi có điểm yếu. Cơ chế này thường gặp trên lâm sàng và thường gây ra gãy xương kín. Cơ chế gây gãy xương gián tiếp là:

–  Gãy xương do gấp xương: Là do lực 2 đầu xương tiến lại gần nhau tới phần điểm yếu của xương do quá sức đàn hồi nên xương bị gãy.

– Gãy xương do xoắn xương: Là cơ chế gây gãy xương thường gặp ở những xương dài ở chi do bị xoắn vặn, lực gây chấn thương di chuyển theo hình xoắn ốc.

–  Gãy xương do ép xương: Lực gây gãy xương tác động theo chiều dọc của xương làm cho xương bị ép, bị lún. Loại này thường gặp ở những xương xốp, ngắn và ở các đầu xương. Ví dụ: Lún thân đốt sống, vỡ lún mâm chầy…

   –  Gãy xương do co cơ: Khi cơ co mạnh đột ngột sau một động tác nào đó, cơ không bị đứt nhưng bị gãy bong xương ở chỗ cơ gắn bám vào xương. Ví dụ: Bong lồi củ trước xương chày do cơ tứ đầu đùi co mạnh đột ngột, bong chỗ bám của gân Achilles khi cơ tam đầu cẳng chân co mạnh đột ngột…

3. Giải phẫu bệnh lý gãy xương

Một lực chấn thương tác động gây gãy xương thường gây ra các thương tổn tại xương và thương tổn tổ chức phần mềm tại xương.

3.1. Tổn thương tại xương.

3.1.1. Gãy xương không hoàn toàn

Là gãy xương mà hai đầu gãy không di lệch. Nó thường có các thể gãy sau:

– Gãy dưới màng xương: Là thể gãy mà đường gãy nằm trong màng xương loại gãy này thường gặp ở trẻ em vì màng xương ở trẻ em dày.

– Gãy xương thể cành tươi: Là thể gãy mà xương chỉ gãy một phần tới ống tuỷ nhưng màng xương còn nguyên vẹn loại này thường gặp ở trẻ em.

– Lún xương: Là tổ chức xương bị nén ép dưới tác dụng của lực đè ép thường gặp ở tổ chức xương xốp như thân đốt sống và các đầu xương.

– Rạn xương, nứt xương: Là tổn thương xuất hiện ở phần vỏ xương.

3.1.2. Gãy xương hoàn toàn

 Là gãy xương mà ở đó 2 đầu xương gãy tách rời nhau ra.

3.1.2.1. Đường gãy

– Đường gãy ngang: Là đường gãy vuông góc với trục của xương, thường gặp trong chấn thương trực tiếp vào xương tạo nên một lực bẻ hoặc gặp trong gãy xương bệnh lý. Loại này khó nắn chỉnh nhưng khi nắn chỉnh được thì ít bị di lệch thứ phát.

– Đường gãy chéo: Là đường gãy chếch so với trục của xương thường gặp do cơ chế gián tiếp với lực xoay gập góc. Loại này dễ nắn chỉnh nhưng dễ bị di lệch thứ phát sau bó bột.

– Đường gãy dọc: Là đường gãy song song với trục của xương thường gặp ở những loại xương ngắn nhưng ít gặp.

3.1.2.2. Di lệch

– Di lệch chồng hoặc di lệch gây ngắn chi: Là loại gãy làm cho các đầu xương gãy di lệch chồng lên nhau làm cho chiều dài của chi bị ngắn lại so với bình thường.

– Di lệch sang bên: Các đầu xương gãy di lệch sang bên với nhau (trong – ngoài, trước – sau).

– Di lệch gập góc: Các đầu xương gãy hợp với nhau thành một góc.

– Di lệch xoắn theo trục: Đoạn ngoại vi di lệch xoay theo trục có thể nhận biết trên phim XQ bằng cách so sánh tư thế của đầu gãy trung tâm và đầu ngoại vi. Loại này làm hạn chế cơ năng của xương nhiều nhất.

– Di lệch giãn cách: Do các cơ co kéo làm các đầu xương bị giãn cách xa nhau. Thường gặp khi gãy xương bánh chè, mỏm khuỷu, hoặc gãy các mấu các mỏm xương.

3.2. Phân loại

 Theo đặc điểm tổn thương phần mềm theo Oesterm và Tscherne năm 1982.

3.2.1. Gãy xương kín:

Là gãy không kèm theo vết thương ở tổ chức phần mềm làm thông ổ gãy với môi trường bên ngoài.

– Gãy xương kín độ 0: Gãy xương không tổn thương phần mềm thường là gãy xương gián tiếp không di lệch hoặc di lệch ít.

– Gãy xương kín độ I: Có xây xát da nông, gãy xương mức độ đơn giản hay trung bình.

– Gãy xương kín độ II: Gãy xương do cơ chế trực tiếp mức độ trung bình hay nặng. Gãy xương có xây xát da sâu và tổn thương cơ khu trú do chấn thương. Nếu có chèn ép khoang cũng xếp vào loại này.

– Gãy xương kín độ III. Gãy xương kín do chấn thương trực tiếp mức độ trung bình hay nặng. Gãy xương có chạm thương da rộng, bong lóc da, giập nát cơ, có hội chứng khoang thực sự hay đứt mạch máu chính. Xử lý tổn thương phần mềm ở loại gãy này còn khó khăn hơn cả gãy xương hở độ III.

3.2.2. Gãy xương hở:

Là gãy xương thông với môi trường bên ngoài qua vết thương phần mềm.

Phân loại gãy xương hở theo Gustilo:

– Gãy hở độ I: Vết thương rách da nhỏ 1cm, gọn, ít bầm dập tổ chức phần mềm, gãy xương vững, vết thương sạch.

– Gãy hở độ II: Vết thương rách da từ 1 – 10 cm. Phần mềm bị bầm dập trung bình, không bong lóc gây hoại tử, vết thương sạch. Gãy xương đơn giản.

– Gãy hở độ III: Vết thương rách da > 10 cm. Vết thương bẩn, tổn thương phần mềm nặng nề. Có thể khuyết hổng phần mềm. Gãy xương nhiều đoạn, nhiều mảnh.

+ Gãy hở độ III A: Gãy hở với vết thương rộng nhưng sau khi cắt lọc vẫn đủ phần mềm che phủ ổ gãy. Không gây khuyết hổng tổ chức.

+ Gãy hở độ III B: Khuyết hổng phần mềm rộng làm lộ ổ gãy cần phải chuyển vạt phần mềm che phủ ổ gãy.

+ Gãy hở độ III C: Gãy hở với mức độ tổn thương phần mềm nặng kèm theo có tổn thương động mạch, thần kinh.

4. Triệu chứng gãy xương:

4.1. Triệu chứng toàn thân:

Bệnh nhân có thể sốc chấn thương vì đau và mất máu. Đặc biệt hay gặp sốc khi gãy xương chậu, xương đùi, gãy xương ở người cao tuổi … hay gãy xương ở nhiều vị trí, gãy xương kèm thêm tổn thương phối hợp ở cơ quan khác như vỡ tạng đặc, tràn khí tràn máu màng phổi do gãy xương sườn, chấn thương sọ não…còn gọi là đa chấn thương.

4.2. Triệu chứng cơ năng

– Đau chói vùng ổ gãy sau chấn thương. Đau giảm khi được bất động. Đây là triệu chứng thường có.

– Giảm hoặc mất vận động chi bị gãy xương

4.3. Triệu chứng thực thể

4.3.1. Thể điển hình tức là các trường hợp gãy xương hoàn toàn, di lệch có đầy đủ các triệu chứng sau:

–  Triệu chứng chính gồm:

    Biến dạng chi: Là triệu chứng rất điển hình trong gãy xương hoàn toàn do di lệch của các đầu xương gãy tạo nên. Xương bị ngắn, gập góc, xoay làm cho chiều dài của xương và trục của chi bị thay đổi nhiều so với chi bên lành. Biến dạng là triệu chứng chắc chắn để chẩn đoán gãy xương, một mình nó cũng có thể đủ để chẩn đoán gãy xương.

    Dấu hiệu cử động bất thường: Đây là một trong những dấu hiệu quan trọng của gãy xương, song nếu không cần thiết thì không nên làm vì sẽ gây đau đớn cho bệnh nhân và có thể có những biến chứng nguy hiểm vì có thể làm cho xương từ không di lệch thành có di lệch và tổn thương thêm các thành phần quanh xương như mạch máu, thần kinh…

    Tiếng lạo xạo xương gãy: Là dấu hiệu phát hiện được khi vận chuyển, bất động bệnh nhân tại vị trí xương gãy nhưng không nên tìm để tránh gây đau cho bệnh nhân và gây thêm các tổn thương khác.

– Ngoài ra còn các triệu chứng khác:

    Điểm đau chói: Khi sờ ấn tại chỗ gãy xương, khi thúc dồn hoặc kéo dãn chi thì bệnh nhân đều cảm thấy đau tại vị trí gãy xương đây cũng là triệu chứng có giá trị trong chẩn đoán gãy xương. Vì vậy trong trường hợp các dấu hiệu chắc chắn của gãy xương như biến dạng chi, cử động bất thường, lạo xạo xương gãy không rõ ràng thì dấu hiệu điểm đau chói cố định là dấu hiệu đáng tin cậy để chẩn đoán gãy xương.

    Dấu hiệu bầm tím trên da cần phân biệt 2 loại:

Bầm tím xuất hiện ngay sau khi bị chấn thương: Loại bầm tím này còn gọi là bầm tím không đặc hiệu. Nguyên nhân do lực chấn thương tác động gây chảy máu dưới da.

Bầm tím xuất hiện muộn sau chấn thương nhiều giờ, vài ba ngày mới xuất hiện. Loại bầm tím này còn gọi là bầm tím đặc hiệu, có giá trị chẩn đoán gãy xương. Nguyên nhân do máu từ các đầu xương gãy chảy ra có thấm dần ra dưới da và gây nên bầm tím. Dấu hiệu này rất thất thường khi có khi không.

– Một số loại bầm tím đặc hiệu hay gặp:

Bầm tím Hennequin (Bầm tím ở mặt trong cánh tay và mặt ngoài lồng ngực) gặp trong gãy cổ phẫu thuật xương cánh tay.

Bầm tím Kirmisson (Bầm tím vùng trước nếp gấp khuỷu) gặp trong gãy trên lồi cầu xương cánh tay.

Sưng nề: Sau gãy xương thì gần như bệnh nhân nào cũng sưng nề chi bị gãy và giảm dần theo thời gian.

4.3.2. Thể không điển hình tức là các trường hợp gãy rạn xương, gãy dưới màng xương, gãy không di lệch.

Thì chỉ có các triệu chứng đau, giảm vận động sau chấn thương kèm theo tại chỗ có sưng nề, bầm tím, ấn có điểm đau chói.

 4.4. Cận lâm sàng

– Chụp X.quang xương có vai trò quan trọng trong chẩn đoán gãy xương. Đặc biệt có giá trị trong các trường hợp gãy xương không hoàn toàn, gãy xương mà các triệu chứng lâm sàng không điển hình. Thông thường người ta chụp X.quang ở tư thế thẳng và nghiêng. Cho thấy rõ vị trí gãy xương, đường gãy xương, có mảnh vỡ không, mức độ di lệch và tính chất di lệch…

– Các xét nghiệm: Công thức máu, huyết sắc tố, hematocrite … có vai trò đánh giá mức độ mất máu khi bệnh nhân có sốc.

5. Các biến chứng của gãy xương

5.1. Biến chứng sớm

– Biến chứng toàn thân:

+ Shock chấn thương: Có thể gặp trong các gãy xương lớn như gãy xương đùi, xương chậu, xương chày… hậu quả do đau và mất máu.

+ Huyết tắc mỡ: Khi gãy xương tuỷ mỡ theo các xoang tĩnh mạch vào hệ tuần hoàn gây tắc mạch thường là mạch phổi. Biến chứng này có thể sau gãy xương đùi, xương chày hoặc khung chậu.

– Biến chứng tại chỗ:

+ Gãy kín thành gãy hở do quá trình vận chuyển, bất động…

+ Tổn thương mạch máu, thần kinh…

+ Rối loạn dinh dưỡng sớm: Sau chấn thương vài giờ xuất hiện các nốt phổng nước có dịch và máu.

+ Hội chứng chèn ép khoang: Chèn ép khoang chỉ sự tăng cao áp lực trong một hoặc nhiều khoang làm giảm lưu thông máu qua khoang dẫn tới thiếu máu cục bộ nếu kéo dài gây ra các tổn thương cơ, các rối loạn thần kinh.

Biến chứng này thường gặp ngay sau gãy 2 xương cẳng chân từ 6 – 8 tiếng với biểu hiện lâm sàng rất điển hình: Đau liên tục và ngày càng tăng ở vùng bắp chân, đau ngay cả khi đã được cố định nhưng đau không giảm, bệnh nhân có cảm giác bắp chân căng như bị garo, lúc đầu có cảm giác tê bì và muộn hơn thì mất cảm giác toàn bộ vùng cẳng chân. Khi thăm khám thấy bắp chân căng cứng, bàn chân tím lạnh, mạch mu chân và mạch chày sau sờ thấy rất nhỏ thậm trí là không rõ so với bên lành, hồi lưu tuần hoàn ngón chân kém hơn so với bên lành.

Bình thường áp lực trong các khoang ở cẳng chân là bằng 0 mmHg, nếu đo được xấp xỉ 20 mmHg là phải đề phòng, nếu xấp xỉ 30 mmHg là có chỉ định mổ cấp cứu giải phóng chèn ép khoang.

5.2. Biến chứng muộn

– Biến chứng toàn thân:

+ Loét điểm tỳ đè: Loét cùng cụt, gót chân, mấu chuyển…

+ Viêm đường tiết niệu, viêm đường hô hấp

+ Táo bón.

– Biến chứng tại chỗ:

+ Chậm liền xương: Là khái niệm quy ước chỉ một xương gãy phải bất động dài hơn thời gian bất động trung bình của loại gãy xương đó mới liền. Nói chung đa số các tác giả coi thời gian phải bất động thêm bằng 1/2 thời gian bất động trung bình nói trên.

+ Khớp giả: Theo kinh điển là không đạt được sự liền xương vững chắc dù được bất động lâu dài.

+ Hoại tử do thiếu máu nuôi dưỡng: Do các mạch máu nuôi xương bị tổn thương. Hay gặp nhất sau gãy cổ xương đùi.

+ Liền lệch có thể gập góc, ngắn chi, xoay: Thường do nắn chỉnh không đạt hoặc do di lệch thứ phát hoặc do tổn thương sụn tiếp làm các thân xương phát triển không đều.

Đối với chi trên liền lệch ít ảnh hưởng tới thẩm mỹ và chức năng nhưng với chi dưới các biến dạng này làm thay đổi điểm tỳ các khớp gây thoái hoá khớp, ảnh hưởng tới chức năng, thẩm mỹ của chi.

+ Nhiễm trùng vết mổ:  Có thể gặp sau gãy xương hở do vi khuẩn xâm nhập vào qua vết thương nhưng. Cũng có thể gặp trong gãy xương kín do nhiễm khuẩn máu hoặc do các thủ thuật điều trị. Đây là biến chứng nghiêm trọng có thể gây ra viêm xương, chậm liền xương hoặc làm xương không liền.

6. Điều trị gãy xương:

6.1. Sơ cứu gãy xương

Đây là giai đoạn rất quan trọng đòi hỏi cán bộ y tế phải thực hiện tốt việc sơ cứu. Nếu sơ cứu tốt sẽ góp phần đắc lực cho quá trình điều trị thực thụ về sau này. Vì vậy nội dung sơ cứu một bệnh nhân gãy xương phải làm tốt việc sau đây.

6.1.1. Giảm đau chống sốc.

Phải vô cảm thật tốt cho bệnh nhân nhất là đối với bệnh nhân gãy xương lớn.

 6.1.2. Bất động xương gãy:

– Cần phải bất động trên nguyên tắc : Bất động trên một khớp và dưới một khớp của đoạn xương gãy. Bất động không được lỏng quá cũng như chặt quá.

– Đối với gãy xương kín cần bất động theo tư thế cơ năng. Gãy xương hở cần bất động theo tư thế gãy xương.

 – Dụng cụ bất động: Nẹp tre, nẹp gỗ, nẹp kim loại như nẹp Crame, nẹp lòng máng…

Nếu không có các dụng cụ thì cần bất động tuỳ ứng:

– Cho bệnh nhân nằm trên ván cứng với gãy cột sống và khung chậu

– Treo cao tay gãy áp sát vào thân

– Buộc chân đau vào chân lành…

6.1.3. Chống nhiếm trùng

– Cần dùng kháng sinh sớm, không nên băng qua kín và thăm khám nhiều lần.

6.2. Điều trị gãy xương thực thụ:

Nhiệm vụ chính là nắn chỉnh cho 2 đầu xương gãy về vị trí giải phẫu của nó sau đó bất động. Có thể bất động bên ngoài hoặc bên trong ổ gãy.

6.2.1. Điều trị bảo tổn

Là phương pháp điều trị áp dụng cho những trường hợp gãy rạn, gãy xương không di lệch hoặc di lệch không đáng kể thì có chỉ định bó bột hay nẹp bột. Những trường hợp di lệch nhiều thì phải nắn chỉnh phục hồi giải phẫu xương rồi cố định bằng bó bột hoặc bó nẹp bột. Những trường hợp không thể nắn chỉnh ngay được thì dùng biện pháp kéo liên tục vừa chỉnh hình vừa cố định, có thể kéo cho tới khi liền xương hoặc chỉnh hình đạt kết quả rồi bó bột.

6.2.1.1. Phương pháp nắn chỉnh, bó bột

Chỉ định:

– Gãy xương không hoặc di lệch ít hoặc đã được nắn chỉnh tốt.

– Hầu hết các gãy xương ở trẻ em trừ gãy lồi cầu ngoài xương cánh tay.

6.2.1.2. Phương pháp xuyên đinh kéo liên tục

Kéo liên tục trong điều trị gãy xương là dùng một lực kéo nhỏ nhưng liên tục trong một khoảng thời gian tính bằng hàng ngày để nắn chỉnh hết các di lệch xương và bất động các xương mà các phương tiện bất động tĩnh như bột hoặc nẹp mà không thực hiện được.

Trong vết thương phần mềm, lực kéo liên tục nhằm mục đích chống lại sự co rút của da và có thể kéo giãn da, chăm sóc vết thương phần mềm dễ dàng hơn.

Chỉ định:

– Gãy xương trong khớp, gần khớp, gãy chỗ có cơ khỏe di lệch nhiều không thể mổ và không nắn chỉnh ngay được.

– Áp dụng đối với những trường hợp gãy kín không vững, gãy có nhiều mảnh rời hoặc gãy xương sưng nề lớn cần phải đề phòng biến chứng chèn ép khoang.

– Gãy xương hở đến muộn, vết thương có biểu hiện nhiễm khuẩn.

– Người có các bệnh kèm theo mà không có khả năng phẫu thuật hoặc kéo nắn bó bột như: Cao HA, suy tim, lao phổi, tâm phế mãn, gãy xương ở phụ nữ có thai….

Do các biến chứng trên hiện nay phương pháp kéo liên tục chỉ còn áp dụng như là bước cố định tạm thời ban đầu, chuẩn bị cho phẫu thuật cố định bên ngoài hoặc bên trong hoặc kéo liên tục trong khoảng thời gian 2 – 3 tuần cho chi thẳng trục, đủ chiều dài, sau đó bó bột thêm một thời gian nữa. Như vậy, người bệnh vẫn phải chịu thêm các nhược điểm của phương pháp bó bột.

6.2.2. Điều trị gãy xương bằng phẫu thuật

Chỉ định:

– Gãy không có khả năng nắn chỉnh được hoặc nắn chỉnh thất bại.

– Phần lớn các trường hợp gãy nội khớp di lệch.

– Gãy có biến chứng mạch máu, thần kinh, chèn ép khoang.

– Can lệch nhiều, khớp giả sau điều trị chỉnh hình.

+ Phẫu thuật kết hợp xương bên trong

Mổ để kết hợp xương bên trong nghĩa là mổ để bộc lộ ổ xương gãy, nắn chỉnh xương gãy về vị trí giải phẫu, sau đó dùng các dụng cụ bằng hợp kim để bất động ổ gãy cho thật chắc ví dụ: Đinh nội tủy, nẹp vis, chỉ thép… Những chất liệu hợp kim này phải được cơ thể chấp nhận, không độc với cơ thể, không gây dị ứng, PH trung tính, và phải nhẵn, không gây thêm phản ứng bệnh lý, không làm giảm khả năng tái tạo và liền xương của cơ thể.

Khi ổ xương gãy đã can chắc thì những phương tiện kết hợp xương đó có thể được lấy ra.

+ Phẫu thuật cố định bằng khung cố định ngoại vi

Mổ đặt lại ổ gãy theo đúng giải phẫu và cố định bên ngoài ổ gãy bằng các khung cố định như FESSA, Ilizarov, Hoffmann, Orthofix,… mà không dùng các phương tiện kim loại cố định trực tiếp vào trong hoặc sát xương.

Chỉ định:

– Gãy xương hở phức tạp.

– Gãy xương hở nhiễm khuẩn, đến muộn.

– Gãy xương bị tổn thương mạch máu, thần kinh.

– Gãy xương không liền, khớp giả nhiễm trùng.

– Gãy xương khuyết xương.

=> Xem thêm: Các phương pháp điều trị gãy xương.

IV. TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Đại học Y Thái Bình (1998). Bài giảng Chấn thương chỉnh hình. Nxb Y học

2. Bộ môn Ngoại Đại học Y Hà Nội (2002), Bệnh học Ngoại khoa tập II. Nxb Y học.

3. Bộ môn Chấn thương chỉnh hình Học viện Quân Y ( 2006) .Bài giảng chấn thương chỉnh hình. Nxb Quân đội nhân dân.

4. Nguyễn Đức Phúc ( 2005 ). Chấn thương chỉnh hình, nhà xuất bản y học.

5. Bộ môn Chấn thương chỉnh hình – phục hồi chức năng Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh ( 2008)