GÃY TRÊN LỒI CẦU XƯƠNG CÁNH TAY

>> GÃY TRÊN LỒI CẦU XƯƠNG CÁNH TAY.

1. Đại cương

Gãy trên lồi cầu xương cánh tay là gãy ngoài khớp giữa đầu xương và thân xương. Nơi này là vùng hành xương yếu, xương bị bè rộng, cấu trúc vỏ xương rất mỏng, có hố mỏm khuỷu và hố mỏm vẹt làm xương càng bị mỏng và yếu.

Hay gặp ở trẻ em từ 3 – 10 tuổi. Vì đây là giai đoạn dây chằng lỏng lẻo nhất và tỷ lệ là nam > nữ.

Hay có những biến chứng về mạch máu, thần kinh và rối loạn dinh dưỡng.

2. Phân loại gãy trên lồi cầu xương cánh tay

2.1. Dựa vào cơ chế chấn thương.

Gãy trên lồi cầu xương cánh tay chia làm hai loại:

– Kiểu duỗi: chiếm khoảng 95%, phổ biến ở trẻ em. Do ngã chống bàn tay xuống đất khi cánh tay dạng và khuỷu ở tư thế duỗi.

– Kiểu gấp: hiếm gặp, khoảng 5 %, gặp ở người lớn. Do ngã ngửa ra sau, đập khuỷu xuống nền cứng trong tư thế khuỷu tay gấp.

2.2. Dựa vào mức độ di lệch của xương gãy ( phân loại Marion – Lagrange ).

– Độ 1: gãy ở một lớp vỏ xương cứng, không di lệch.

– Độ 2: gãy cả 2 lớp vỏ xương cứng, không di lệch hoặc di lệch ít.

– Độ 3: gãy di lệch nhiều song 2 đầu gãy còn tiếp xúc nhau.

– Độ 4: các đầu xương gãy xa nhau.

3. Giải phẫu bệnh gãy trên lồi cầu xương cánh tay

3.1. Đường gãy và sự di lệch của các đầu xương gãy

3.1.1. Gãy trên lồi cầu xương cánh tay kiểu duỗi.

– Đường gãy chéo vát từ trên xuống dưới, từ sau ra trước.

– Di lệch của 2 đoạn xương gãy làm thành góc mở ra sau. Đoạn ngoại vi di lệch ra sau, vào trong và vẹo nghiêng, đoạn trung tâm di lệch ra trước có thể gây đứt rách cơ cánh tay trước, gây chèn ép hoặc thương tổn bó mạch cánh tay, dây thần kinh giữa, có thể chọc thủng da thành gãy xương hở.

3.1.2. Gãy trên lồi cầu xương cánh tay kiểu gấp.

– Xương thường gãy thành nhiều mảnh, nếu gãy đơn giản thì đường gãy chéo vát từ sau ra trước, từ dưới lên trên.

– Di lệch của 2 đoạn xương gãy làm thành góc mở ra phía trước, đoạn ngoại vi di lệch ra trước, vào trong, đoạn trung tâm di lệch ra phía sau có thể làm rách cơ tam đầu, tuy nhiên ít gây tổn thương mạch máu và thần kinh.

3.2. Tổn thương mạch máu và thần kinh trong gãy trên lồi cầu xương cánh tay

– Một số ít động mạch bị tổn thương. Phần nhiều là động mạch bị chèn ép do xương gãy di lệch. Ít khi bị rách đứt.

– Có thể gây tổn thương thần kinh quay và thần kinh trụ gây loạn dưỡng cơ và liệt cơ.

3.3. Tổn thương cơ và da

– Gặp khoảng 2 – 3% trong tổng số các trường hợp, do đầu gãy sắc, nhọn ( chấn thương mạnh và đột ngột ) làm đầu xương gãy chọc thủng cơ, da gây nên gãy hở.

4. Triệu chứng gãy trên lồi cầu xương cánh tay

4.1. Gãy không di lệch.

– Thường dễ bỏ sót nếu không chụp Xquang.

– Sưng nhiều vùng khuỷu sau chấn thương

– Bầm tím ngang nếp khuỷu có thể khu trú hay lan rộng

– Đau ngang trên nếp khuỷu.

– Cần chụp Xquang sớm để chẩn đoán.

4.2. Gãy trên lồi cầu xương cánh tay di lệch.

4.2.1. Kiểu duỗi

• Toàn thân:

      Hầu như bình thường.

• Cơ năng:

      Giảm cơ năng hoàn toàn, tay lành đỡ tay đau.

• Thực thể:

– Nhìn: Khuỷu biến dạng sưng nề to, có thể bầm tím vùng trước nếp gấp khuỷu, thấy vết lõm ở phía sau khuỷu – hay dấu hiệu nhát rìu ( giống sai khớp khuỷu ra sau ), có thể có các nốt phỏng nước do rối loạn dinh dưỡng.

– Sờ, nắn: Có điểm đau chói ở đầu dưới xương cánh tay, sờ thấy đầu gãy trung tâm di lệch ra trước có thể nằm ngay dưới da, đầu ngoại vi lệch ra sau, gân cơ tam đầu không căng, tam giác Hueter không thay đổi.

– Kiểm tra mạch máu ( mạch quay ) có khi bị chèn ép hay đứt rách với mạch ngoại vi yếu. Đôi khi thấy khoang trước cẳng tay căng cứng.

– Khám thần kinh xem có tổn thương phối hợp hay không.

• X – quang:

Chụp Xquang 2 tư thế thẳng, nghiêng để phát hiện sự di lệch của ổ gãy và phân biệt với sai khớp khuỷu ra sau.

4.2.2. Kiểu gấp

Biểu hiện lâm sàng tương tự như gãy trên lồi cầu kiểu duỗi, nhưng đầu gãy trung tâm không di lệch ra trước và đầu ngoại vi không lệch ra sau, không có vết lõm ở phía sau khuỷu.

5. Biến chứng và di chứng

– Đầu xương chọc thủng da, cơ gây nên gãy hở.

– Di chứng chủ yếu là can lệch có thể gây vẹo khuỷu, hạn chế vận động khớp khuỷu.

– Hội chứng Volkmann:

+ Do sưng nề nhiều và xuất hiện nhanh nên có nguy cơ chèn ép mạch, cản trở dòng máu về gây ứ trệ tuần hoàn. Giai đoạn sớm, các ngón tay sưng, tím, lạnh.

+ Do tăng áp lực trong khoang trước cẳng tay gây tắc tuần hoàn vi quản nuôi cơ và thần kinh ( trong khi mạch lớn vẫn lưu thông – mạch quay vẫn bắt được nhưng yếu). Nên giai đoạn muộn, các cơ gấp ngón bị thiếu máu nuôi, xơ hóa, co rút làm cho các khớp đốt bàn ngón tay thì duỗi quá mức, còn các ngón tay thì co quắp.

+ Điều trị:

. Giai đoạn sớm (sau 1 – 2 tuần): gây mê, bó bột duỗi cổ tay và ngón tay. Kt hợp với thuốc giảm đau và giảm phù nề.

. Giai đoạn muộn: Khó khăn, đòi hỏi chuyên khoa sâu về phẫu thuật chỉnh hình, tỷ lệ tàn phế cao. Có thể mổ rút ngắn 2 xương cẳng tay, tách rời nguyên ủy cơ gấp – duỗi ngón – hạ thấp khối cơ xuống hay kỹ thuật khâu nối gân gấp nông và gấp sâu.

6. Điều trị gãy trên lồi cầu xương cánh tay

6.1. Sơ cứu

– Giảm đau:

+ Phải dùng thuốc giảm đau theo đúng chỉ định của thuốc như: Diclofenac, Feldene… hoặc tối thiểu cho bệnh nhân uống paracetamol.

+ Hoặc gây tê ổ gẫy.

– Bất động xương gãy:

+ Dụng cụ bất động: Nẹp tre, nẹp gỗ … hoặc các phương tiện tuỳ ứng.

+ Cách bất động: Bất động ở tư thế khuỷu gấp 90^o khi gẫy kín và phải bất động cánh cẳng bàn tay.

Trường hợp không có đầy đủ dụng cụ bất động phải bất động tuỳ ứng như: treo cẳng tay lên cổ ở tư thế khuỷu gấp 90^o và buộc ép cánh tay vào thân bằng băng hoặc dây vải, khăn quàng……

6.2. Điều trị bảo tồn

– Nếu gãy xương không di lệch hoặc di lệch không đáng kể ( độ I, II ) thì chỉ định bó bột rạch dọc cánh cẳng bàn tay hoặc cố định bằng máng bột, tư thế khuỷu gấp 90⁰ ,cẳng tay sấp ( tư thế chùng cơ sấp tròn, tránh di lệch xoay đoạn ngoại vi ra ngoài ).

– Nếu gãy xương di lệch nhiều (độ III, IV) thì tiến hành nắn chỉnh.

    + Trẻ nhỏ thường nắn chỉnh dưới gây mê, trẻ lớn hơn có thể gây tê đám rối thần kinh cánh tay.

    + Đối với gãy kiểu duỗi:

. Bệnh nhân ngồi trên ghế đẩu, vai bên tay gãy được cố định vào tường bởi một vòng đai qua nách.

. Người phụ nắm lấy cổ bàn tay bệnh nhân, để cẳng tay ngửa và kéo duỗi thẳng khuỷu để chữa di lệch chồng.

. Người nắn đứng phía bên tay gãy, đầu tiên nắn chữa di lệch sang bên ( vào trong hoặc ra ngoài ). Sau đó dùng 2 tay nắm lấy đầu dưới xương cánh tay, dùng 2 ngón cái đẩy đầu ngoại vi ra trước để chữa di lệch trước sau, đồng thời lúc này người phụ cho gấp khuỷu và sấp cẳng tay bệnh nhân lại.

. Cố định bằng bó bột cánh cẳng bàn tay rạch dọc, tư thế  khuỷu gấp 90⁰, cẳng tay sấp. Để bột 4 tuần, kiểm tra lại sau 7 – 10 ngày vì tình trạng sưng nề hết, xương dễ bị di lệch thứ phát.

. Những trường hợp sưng nề quá lớn, không nắn chỉnh ngay được thì có thể xuyên đinh qua mỏm khuỷu kéo liên tục để giảm sưng nề và nắn chỉnh sau 3- 4 ngày. Tuy nhiên phương pháp này ngày nay ít áp dụng.

+ Đối với gãy kiểu gấp: 

Tương tự như kiểu duỗi, cố định bằng bột cánh cẳng bàn tay rạch dọc. Tư thế khuỷu duỗi, tay hơi sấp. Tư thế duỗi là một bất lợi với chức năng của khớp khuỷu. Vì vậy sau khoảng 2 tuần thì chuyển sang tư thế gấp.

6.3. Điều trị gãy trên lồi cầu xương cánh tay bằng phẫu thuật

– Chỉ định khi:

+  Điều trị bảo tồn không đạt kết quả.

+ Gãy xương phức tạp, gãy có tổn thương mạch, thần kinh.

+ Di lệch thứ phát.

+ Trường hợp bệnh nhân đến muộn ( trên 2 tuần ) xương đã hình thành can non không thể nắn chỉnh được.

– Phẫu thuật chỉnh lại các đoạn xương gãy, mảnh gãy vào nhau theo hình thể giải phẫu. Rồi cố định bằng phương tiện kết xương phù hợp.

Ở trẻ em thường dùng đinh Kirschner xuyên chéo, người lớn có thể sử dụng nẹp vis hoặc vis xốp kết hợp với găm đinh Kirschner.

=> Xem thêm: Các phương pháp điều trị gãy xương