GÃY THÂN XƯƠNG ĐÙI – CHẤN THƯƠNG

1. Đại cương gãy thân xương đùi

– Gãy thân xương đùi là gãy đoạn giới hạn ở dưới khối mấu chuyển lớn 5cm và trên lồi cầu xương đùi 5cm.

– Là loại gãy gặp ở mọi lứa tuổi. Trong đó, gặp nhiều nhất ở lứa tuổi trưởng thành từ 20-40 tuổi.

– Xương đùi là một xương lớn, dài nhất của cơ thể, có nhiều cơ to khỏe bao bọc nên phải có một lực chấn thương mạnh mới gãy thân xương đùi. Khi gãy xương gây chảy máu nhiều (trung bình 1 lít), di lệch nhiều gây đau đớn. Vì vậy gãy thân xương đùi dễ gây ra sốc và có thể dẫn tới tử vong nếu không được sơ cấp cứu kịp thời, đúng phương pháp.

– Gãy thân xương đùi thường di lệch nhiều, khó kéo nắn, đặc biệt là ở trẻ lớn và người lớn. Vì thế ở trẻ lớn và người lớn, điều trị chỉnh hình gặp nhiều khó khăn. Ở trẻ nhỏ, do sự co kéo của cơ yếu hơn, mặt khác những di lệch cho phép có thể sẽ tự sửa chữa và dần dần sẽ hết khi lớn lên, vì thế điều trị chủ yếu bằng kéo nắn bó bột.

2. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

2.1. Nguyên nhân

* Do chấn thương mạnh gây nên

– Chấn thương trực tiếp: Sập hầm, cây to đổ, bánh xe cán qua đùi…lực mạnh đập trực tiếp vào đùi.

– Chấn thương gián tiếp: Ngã từ trên cao chống chân xuống đất, gập xoay đùi quá mức trong lao động hoặc thể thao.

* Do bệnh lý: U xương, nang xương, thưa xương, mềm xương.

* Gãy thân xương đùi gặp ở khi còn là thai nhi trong bụng mẹ và khi đẻ do phải can thiệp thủ thuật như: Kéo thai, xoay thai,…

2.2. Yếu tố nguy cơ gây gãy thân xương đùi

– Ý thức đề phòng tai nạn và thương tích cá nhân trong tham gia giao thông, trong lao động, trong sinh hoạt và trong thể thao còn yếu.

– Thời thanh thiếu niên hay có những hoạt động mạnh như trèo cây cao, chạy nhảy, đá bóng,…

– Hành vi đua đòi, tài tử trong đi xe mô tô. Phóng nhanh, lạng lách, đánh võng, đua xe,… ở một số bộ phận thanh niên.

3. Giải phẫu bệnh

3.1. Tổn thương tại xương khi gãy thân xương đùi

– Vị trí gãy: Có thể gặp gãy thân xương đùi ở 1/3 trên, giữa, dưới.
– Đường gãy: Có thể gặp gãy ngang, gãy chéo vát, gãy xoắn, gãy có mảnh rời, gãy làm nhiều đoạn nhiều mảnh…

– Di lệch: Có đầy đủ các kiểu di lệch: di lệch chồng, di lệch sang bên, di lệch gập góc, di lệch xoay.

+ Gãy 1/3 trên thân xương đùi: Mở góc ra sau vào trong. Đoạn trung tâm bị các cơ chậu hông mấu chuyển, các cơ mông, cơ thắt lưng chậu kéo ra trước và ra ngoài. Đoạn ngoại vi bị các cơ khép và cơ nhị đầu kéo vào trong.

+ Gãy 1/3 giữa thân xương đùi: Đoạn trung tâm bị các cơ mông, cơ thắt lưng chậu kéo ra trước và ra ngoài. Đoạn ngoại vi bị các cơ khép xoay từ ngoài vào trong. Hai đoạn gãy tạo thành góc mở vào trong.

+ Gãy 1/3 dưới thân xương đùi: Đoạn trung tâm bị khép kéo ra trước vào trong. Đoạn gãy ngoại vi bị các cơ sau cẳng chân kéo gấp ra sau. Hai đoạn gãy tạo thành góc mở ra trước và ra ngoài. Loại gãy này dễ gây tổn thương thần kinh hông to.

3.2. Tổn thương phần mềm

Phần mềm tổn thương ở nhiều mức độ:

Có thể xây xát, bầm dập da. Có thể có vết thương rách da, lóc da, mất da, dập nát cơ. Có thể tổn thương mạch máu thần kinh kèm theo gãy xương hở.

4. Triệu chứng của gãy thân xương đùi

4.1. Triệu chứng thể điển hình: Gãy thân xương đùi có di lệch.

– Triệu chứng toàn thân: Bệnh nhân có thể bị sốc (do đau, do mất máu).

– Triệu chứng cơ năng:

+ Đau nhiều ở đùi bên chấn thương

+ Mất cơ năng hoàn toàn chân tổn thương: Không thể nhấc gót chân lên được.

– Triệu chứng thực thể:

+ Đùi sưng to, gập góc rõ (đùi bị gấp khúc). Gãy 1/3 trên mở góc ra sau vào trong. Gãy 1/3 giữa mở góc vào trong. Gãy 1/3 dưới mở góc ra trước ra ngoài.

+ Đoạn dưới đùi, cẳng bàn chân xoay đổ ra ngoài 90⁰ .

+ Ngắn chi so với bên lành.

+ Tràn dịch khớp gối cùng bên với tổn thương.

– Triệu chứng Xquang: Chụp phim hai tư thế thẳng và nghiêng toàn bộ xương đùi cho thấy:

+ Vị trí gãy

+ Đường gãy

+ Sự di lệch.

Người lớn chụp Telegraphie.

4.2. Triệu chứng thể không điển hình: gãy không hoặc ít di lệch

Thể này thường gặp ở trẻ em. Triệu chứng lâm sàng nghèo nàn.

– Sưng nề đùi tổn thương.

– Điểm đau chói cố định tại ổ gãy.

– Tràn dịch khớp gối bên chân tổn thương.

– Chẩn đoán xác định dựa vào hình ảnh Xquang.

5. Tiến triển và biến chứng

5.1. Tiến triển bình thường

Gãy thân xương đùi nếu được sơ cấp cứu tốt, điều trị đúng, kỹ thuật điều trị thích hợp thì xương sẽ liền trong 3-4 tháng. Kết hợp tập luyện phục hồi chức năng tốt thì từ 6 tháng đến 1 năm bệnh nhân sẽ trở lại công việc bình thường.

5.2. Các biến chứng sau gãy thân xương đùi

* Biến chứng toàn thân:

– Biến chứng sớm:

+ Sốc thường hay gặp. Xuất hiện 3-4 giờ sau gãy xương. Nguyên nhân chủ yếu do đau hoặc mất máu.

+ Tắc huyết mỡ.

– Biến chứng muộn: Trong quá trình điều trị do phải nằm lâu nên có thể gặp biến chứng như viêm phổi, viêm đường tiết niệu, loét,…

* Biến chứng tại chỗ:

– Biến chứng sớm:

+ Tổn thương mạch máu thần kinh.

+ Gãy hở thứ phát do đầu xương chọc thủng ra ngoài.

+ Di lệch thứ phát, teo cơ, hạn chế vận động khớp, rối loạn dinh dưỡng.

– Biến chứng muộn:

+ Can xấu

+ Chậm liền xương

+ Khớp giả

+ Liền lệch

+ Nhiễm khuẩn sâu, viêm xương viêm tủy.

6. Điều trị gãy thân xương đùi.

6.1. Sơ cứu gãy thân xương đùi

– Giảm đau: Cần dùng các thuốc giảm đau thật tốt. Tiêm hoặc uống. Thuốc cần lựa chọn phù hợp với đối tượng cụ thể, tránh tác dụng phụ nguy hiểm. Có thể dùng Dolacgan, Diclofenac, Morphin,…

– Bất động tạm thời chân tổn thương bằng 3 nẹp:

+ 1 nẹp từ hõm nách đến mắt cá ngoài.

+ 1 nẹp từ nếp bẹn đến mắt cá trong.

+ 1 nẹp từ thắt lưng qua gót.

3 nẹp được cố định bằng 6 vòng băng: quấn qua ngực, bụng, gốc đùi, trên gối, dưới gối, cổ chân.

– Vận chuyển bệnh nhân lên tuyến điều trị thực thụ nếu tình trạng toàn thân ổn định.

6.2. Điều trị thực thụ gãy thân xương đùi

6.2.1. Điều trị gãy thân xương đùi ở người lớn.

Người lớn có 3 phương pháp điều trị: Bó bột, kéo liên tục, phẫu thuật.

Tuy nhiên xương đùi to và dài, nhiều cơ lớn bám xung quanh nên sức co kéo rất lớn. Do đó điều trị bảo tồn thường thất bại. Vì vậy, gãy thân xương đùi ở người lớn cơ bản là điều trị phẫu thuật.

Xem thêm: Các phương pháp điều trị gãy xương.

* Phẫu thuật đóng đinh nội tủy Kuntscher

Đây là phương pháp điều trị do Kuntscher mô tả lần đầu tiên vào năm 1940. Phương pháp này được sử dụng rộng rãi cho đến tận ngày nay.

– Ưu điểm: Nắn xương gãy hoàn toàn về tư thế giải phẫu

Cố định xương gãy vững chắc, không phải bất động thêm đối với gãy ở 1/3 giữa.

Bệnh nhân vận động sớm nên cơ năng phục hồi tốt.

– Chỉ định:

+ Chỉ định tuyệt đối cho các trường hợp gãy ngang ở vị trí 1/3 giữa thân xương đùi.

+ Chỉ định tương đối cho trường hợp gãy 1/3 trên và 1/3 dưới thân xương đùi.

– Kỹ thuật: Có 2 kỹ thuật đóng đinh ngược dòng và đóng đinh xuôi dòng.

– Săn sóc trước và sau khi mổ:

+ Trước mổ: Thường được kéo liên tục trên khung Braune 7-10 ngày.

+ Sau mổ: Gác cao chân gãy trên khung Braune để cho bớt phù nề nhanh. Săn sóc vết mổ và ống dẫn lưu.

Đối với trường hợp kết hợp xương không vững, đặc biệt là gãy ở vị trí 1/3 trên và 1/3 dưới thân xương đùi, do ống tủy rộng nên đoạn ngoại vi dễ xoay ngoài. Vì thế cần bất động bằng bó bột để giữ tư thế cẳng chân. Sau 4 tuần mới tháo bột cho bệnh nhân tập đứng, tập đi.

Đối với trường hợp kết hợp xương vững, sau 1 tuần cắt chỉ có thể cho bệnh nhân tập vận động trên giường. Sau 2-3 tuần cho bệnh nhân tập đứng, tập đi.

* Điều trị bằng phương pháp kéo liên tục

Áp dụng cho:

– Các gãy hở xương đùi đến muộn

– Các gãy nhiều mảnh

– Các gãy thân xương đùi ở những bệnh nhân có bệnh kèm theo mà không có khả năng phẫu thuật hoặc kéo nắn bó bột như: cao huyết áp, suy tim, lao phổi, tâm phế mạn, gãy xương ở phụ nữ có thai…

Đặt chân lên khung Braune, gây tê tại chỗ xuyên đinh Kirschner.

Có thể xuyên đinh qua lồi củ trước xương chày hoặc qua lồi cầu xương đùi tùy theo vị trí gãy ở 1/3 trên – giữa – dưới.

Kéo liên tục với trọng lượng từ 1/6-1/8 trọng lượng cơ thể. Trọng lượng kéo được tăng dần để bệnh nhân thích nghi. Cho đến khi kiểm tra thấy chiều dài tuyệt đối xương đùi 2 bên bằng nhau thì phải giảm trọng lượng kéo bằng 1/2 trọng lượng tối đa đã kéo.

Cần tránh kéo trọng lượng quá lớn làm 2 đầu xương gãy xa nhau gây khớp giả.

Trong thời gian kéo liên tục, cần phải thường xuyên kiểm tra hướng kéo, trọng lượng kéo, điều chỉnh thêm các lực kéo phụ để điều chỉnh di lệch gập góc và di lệch xoay.

Thường kéo trong 6-8 tuần, sau đó cho tập cử động trên giường. Sau 3 tháng cho tập đi với nạng.

* Điều trị bằng kéo nắn bó bột

Ở người lớn, gãy thân xương đùi điều trị bảo tồn bằng kéo nắn bó bột kết quả rất hạn chế.

Chỉ định trong trường hợp gãy thân xương đùi không di lệch hoặc di lệch ít.

Bó bột chậu lưng chân trong thời gian 3 tháng. Trong thời gian bó bột phải săn sóc chống loét, hướng dẫn bệnh nhân luyện tập chủ động tích cực phòng chống teo cơ, cứng khớp.

6.2.2. Điều trị gãy thân xương đùi ở trẻ em

Gãy thân xương đùi ở trẻ em chủ yếu là điều trị bảo tồn bằng kéo nắn bó bột hoặc kết hợp kéo liên tục và bó bột. Điều trị phẫu thuật rất hạn chế vì ở trẻ em, sức co kéo của cơ ít nên có thể kéo nắn bó bột mà không sợ di lệch thứ phát. Mà nếu có di lệch thứ phát ở mức độ ít thì sau này lớn lên cơ thể sẽ tự sửa chữa dần và không để lại di chứng.

* Đối với trẻ sơ sinh: Chỉ cần bất động bằng bìa cứng hoặc gỗ dán mỏng trong vòng 10 ngày.

* Đối với trẻ từ 2 tháng đến 2 năm:

Nắn và bó bột ếch. Bột cố định chậu hông, đùi, cẳng chân cả 2 bên trong tư thế dùi dạng, gấp vuông góc với chậu hông, gối gấp 90⁰. Thời gian để bột 3 tuần.

* Đối với trẻ từ 2-6 tuổi:

Bó bột chậu lưng chân để bột 3-4 tuần cho các gãy di lệch ít.

Kéo liên tục gián tiếp, trọng lượng kéo khoảng 2-3 kg đủ kéo mông lên khỏi mặt giường cho các gãy ngang di lệch nhiều. Thời gian kéo 3 tuần.

* Đối với trẻ từ 6-14 tuổi:

Bó bột chậu lưng chân để bột 6 tuần cho các gãy di lệch ít, dễ kéo nắn.

Kéo liên tục trực tiếp 4 tuần, sau đó cho tập cử động trên giường, sau 2 tháng cho tập đi cho các gãy ngang, di lệch nhiều, khó nắn chỉnh.