GÃY KÍN THÂN HAI XƯƠNG CẲNG TAY
Gãy thân hai xương cẳng tay là loại gãy nặng có nhiều biến chứng. Chỉ gãy 1/3 dưới kết quả cơ năng còn khá. Gãy cao ở 2/3 trên, chỉnh hình kém, thường phải mổ...
1. ĐẠI CƯƠNG GÃY KÍN THÂN HAI XƯƠNG CẲNG TAY
– Gãy thân hai xương cẳng tay là gãy ở đoạn có màng liên cốt bám ở vị trí phía dưới lồi củ nhị đầu 2cm và trên khớp cổ tay 4cm.
– Gãy thân hai xương cẳng tay gặp nhiều ở trẻ em và tuổi trưởng thành. Chiếm tỷ lệ khoảng 53,6% trong tổng số gãy xương chi trên. Và chiếm khoảng 12 – 30% trong tổng số các gãy xương.
– Ở trẻ em, gãy thân hai xương cẳng tay chủ yếu là gãy dưới màng xương, di lệch thường gập góc.
– Gãy thân hai xương cẳng tay là loại gãy nặng có nhiều biến chứng. Chỉ gãy 1/3 dưới kết quả cơ năng còn khá. Gãy cao ở 2/3 trên, chỉnh hình kém, thường phải mổ.
– Cẳng tay có nhiều cơ đối lực chi phối. Gồm cơ gấp, duỗi, sấp ngửa nên gãy xương thường di lệch lớn. Màng liên cốt giữa 2 xương cẳng tay là trở ngại cho việc nắn chỉnh. Vì vậy thường phải điều trị bằng phẫu thuật.
– Ở gãy thân hai xương cẳng tay có thể gặp biến chứng nặng là chèn ép khoang, có thể dẫn đến hội chứng Wolkmann. Đây là một biến chứng rất trầm trọng có thể dẫn tới tàn phế cẳng tay, bàn tay.
2. NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ CỦA GÃY KÍN THÂN HAI XƯƠNG CẲNG TAY
* Nguyên nhân
– Chấn thương:
+ Cơ chế chấn thương trực tiếp: Lực chấn thương tác động ngay chỗ xương gãy. Như bị xe cán, bị đánh trực tiếp vào cẳng tay,… Thường gãy hai xương ở cùng một vị trí. Đường gãy thường ngang và có mảnh rời. Phần mềm bầm dập nhiều.
+ Cơ chế chấn thương gián tiếp: Lực tác động xa nơi gãy xương. Thường do ngã chống tay. Thường gãy hai xương trụ và xương quay ở hai vị trí khác nhau. Tổn thương phần mềm đơn giản hơn.
– Bệnh lý: Có thể gặp gãy hai xương cẳng tay do viêm xương, u xương, lao xương, bệnh giòn xương.
* Yếu tố nguy cơ gây gãy thân hai xương cẳng tay:
+ Môi trường không an toàn trong giao thông, trong lao động, sản xuất, học đường,…
+ Sự hiếu động và năng động của tuổi thanh thiếu niên như nô đùa, chạy nhảy, đi lại,…
3. TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU BỆNH CỦA GÃY KÍN THÂN HAI XƯƠNG CẲNG TAY
* Đường gãy:
– Vị trí đường gãy:
+ Có thể gặp ở 1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3 dưới thân hai xương cẳng tay.
+ Có thể gãy hai xương cùng một vị trí. Hoặc gãy hai xương ở hai vị trí khác nhau.
– Hình thể đường gãy:
+ Đường gãy ngang
+ Đường gãy chéo
+ Đường gãy xoắn
+ Gãy thành nhiều mảnh.
– Di lệch: Gãy thân hai xương cẳng tay có các loại di lệch:
+ Di lệch sang bên.
+ Di lệch chồng nhau: Thường chồng lên phía xương trụ nhiều hơn phía xương quay.
+ Di lệch gập góc: Có thể gập góc ở 1 hoặc 2 xương. Thường gập góc mở ra trước và vào trong.
+ Di lệch xoay theo trục: Rất quan trọng vì gây hạn chế động tác sấp ngửa. Quan trọng nhất là di lệch xoay của xương quay. Sự di lệch xoay của hai đoạn xương gãy phụ thuộc gãy cao hay gãy thấp, gãy trên hay gãy dưới điểm bám của cơ sấp tròn.
Gãy ở 1/3 trên hai xương cẳng tay, trên chỗ bám của cơ sấp tròn thì: Đầu trung tâm của xương quay bị kéo ngửa hoàn toàn bởi cơ nhị đầu và các cơ trên lồi cầu cánh tay. Đoạn gãy ngoại vi của xương quay bị kéo sấp hoàn toàn bởi cơ sấp tròn và cơ sấp vuông.
Gãy ở 1/3 giữa (dưới chỗ bám của cơ sấp tròn) và 1/3 dưới: Đoạn gãy ngoại vi của xương quay không bị sấp hoàn toàn bởi chỉ có cơ sấp vuông kéo. Đoạn gãy trung tâm của xương quay không bị kéo ngửa hoàn toàn bởi có cơ sấp tròn kéo sấp 1 phần.
4. TRIỆU CHỨNG GÃY KÍN THÂN HAI XƯƠNG CẲNG TAY
4.1. Gãy kín thân hai xương cẳng tay thể điển hình
– Triệu chứng toàn thân: gãy thân hai xương cẳng tay thường không có sốc chấn thương.
– Triệu chứng cơ năng:
+ Đau nhiều ở cẳng tay sau ngã: Đau chói ở vùng ổ gãy. Bất động được thì đỡ đau.
+ Mất vận động: sấp – ngửa, gấp – duỗi cẳng tay
– Triệu chứng thực thể:
+ Sưng nề: Bệnh nhân đến sớm thì sưng nề ít, đến muộn thì sưng nề nhiều. Gãy 1/3 trên thì sưng nề rất to, da căng nề bóng.
+ Bầm tím: Bầm tím xuất hiện muộn hơn. Có thể ở vị trí ổ gãy, sau đó lan xuống cổ tay hoặc lan đến khuỷu chủ yếu gặp ở người già.
+ Biến dạng cẳng tay: Đoạn trung tâm cẳng tăng ngửa. Đoạn ngoại vi cẳng tay sấp. Tùy theo vị trí gãy mà mức độ sấp ngửa ít nhiều khác nhau. Biến dạng rõ nhất là gập góc hay ngắn chi. Nhưng nếu đến muộn thì trường hợp gập góc và ngắn chi lại khó phát hiện hơn.
+ Dấu hiệu lạo xạo xương gãy.
+ Dấu hiệu cử động bất thường.
+ Điểm đau chói bao giờ cũng có.
– Triệu chứng Xquang:
Chụp toàn bộ cẳng tay ở tư thế thẳng và nghiêng lấy được cả khớp cổ tay và khớp khuỷu. Trên phim Xquang ta thấy được:
+ Vị trí gãy.
+ Hình thể đường gãy.
+ Sự di lệch.
4.2. Gãy kín thân hai xương cẳng tay thể KHÔNG điển hình
Gặp gãy hai xương cẳng tay kiểu cành tươi ở trẻ em hoặc gãy di lệch ít.
– Gãy hai xương cẳng tay thể cành tươi: gặp ở thiếu niên và trẻ nhỏ. Sau ngã thấy đau, mất vận động cẳng tay. Khám có sưng nề ở cẳng tay, có gập góc (cẳng tay hơi cong đi). Chụp phim Xquang thấy đường gãy ở hai xương cẳng tay.
– Gãy hai xương cẳng tay di lệch ít hoặc không di lệch: Sau ngã đau và giảm vận động cẳng tay. Khám có sưng nề, điểm đau chói, không ngắn cẳng tay.Chụp phim Xquang thấy đường gãy xương.
5. ĐIỀU TRỊ GÃY KÍN THÂN HAI XƯƠNG CẲNG TAY
5.1. Sơ cứu gãy xương
– Giảm đau: Tùy trường hợp mà dùng Dolacgan 0,1g, Diclofenac 75mg, Paracetamol 0,25 – 0,5g.
– Bất động tạm thời bằng:
+ Nẹp chuyên dụng: ORBE,Thomas.
+ Nẹp Cramer từ 1/3 giữa cánh tay đến bàn ngón tay.
+ Nẹp bột cánh cẳng bàn tay.
+ Nẹp tre, nẹp gỗ: Dùng 2 nẹp to bản, một đặt ở trước cẳng tay, một đặt ở sau cẳng tay. Quấn băng vừa phải để giữ nẹp. Treo ép vào thân tư thế gấp khuỷu 900. Xem thêm: Bất động xương gãy.; Các phương pháp điều trị gãy xương
5.2. Điều trị thực thụ gãy kín thân hai xương cẳng tay
* Đối với gãy thân hai xương cẳng tay ít hoặc không di lệch:
– Bó bột cánh cẳng bàn tay rạch rọc khớp khuỷu gấp 900 cẳng tay ở tư thế cơ năng nửa sấp nửa ngửa, bàn tay hơi gấp lại.
– Hẹn 7-10 ngày đến kiểm tra và thay bột vòng tròn kín. Trong thời gian mang bột thì vận động nhẹ nhàng các ngón tay.
– Thời gian để bột: Trẻ em 6 tuần, người lớn 8 tuần.
– Sau tháo bột thì tập vận động tích cực khớp cổ tay và khớp khuỷu.
– Khả năng phục hồi lao động sau 10 -12 tuần.
* Điều trị bằng nắn chỉnh bó bột
– Đối với gãy thân hai xương cẳng tay có di lệch. Nhiều tác giả thống nhất chỉ nên nắn chỉnh với gãy xương ở trẻ em, nhất là gãy 1/3 dưới phải nắn chỉnh thật tốt, đặc biệt là đối với xương quay không để di lệch gây hẹp màng liên cốt.
– Phương pháp nắn chỉnh:
+ Giảm đau trước khi kéo nắn: Uống hoặc tiêm thuốc giảm đau toàn thân. Có thể gây tê tại chỗ gãy bằng Lidocain 1%. Đối với trẻ em thì phải gây mê.
+ Tiến hành kéo nắn:
Tư thế bệnh nhân nằm trên giường hoặc ngồi trên ghế.
Một lực kéo được thực hiện bằng một băng da hoặc băng vải vòng qua nách cố định vào tường.
Người kéo một tay nắm ngón cái, một tay nắm 3 ngón giữa, từ từ kéo cẳng tay để chữa di lệch ngắn. Dần dần ngửa cẳng tay để chữa di lệch xoay.
Người nắn dùng hai ngón tay nắn các xương gãy (ngược với chiều di lệch đã xác định được trên phim Xquang) và vặn sấp phần trên của cẳng tay theo 3 thì của nắn chỉnh bó bột:
. Thì 1: Kéo thẳng trục để chữa di lệch chồng và gập góc.
. Thì 2: Nắn chữa di lệch xoay theo trục bằng cách xoay ngửa bàn tay ra và vặn sấp 1/3 trên cẳng tay với gãy 1/3 trên
Hoặc để cẳng tay nửa sấp nửa ngửa với gãy 1/3 giữa và 1/3 dưới.
. Thì 3: Nắn di lệch sang bên ngược với hướng di lệch
– Tiến hành bó bột cánh cẳng bàn tay.
+ Bó bột 1 thì:
Người nắn và người kéo cùng phối hợp đưa cẳng tay gấp lại 900 (Khuỷu gấp 900). Và bó bột từ 1/3 trên cánh tay đến khớp bàn ngón.
+ Bó bột 2 thì:
Trong tư thế đẩy kéo cẳng tay thẳng với cánh tay -> tiến hành bó bột từ khuỷu đến khớp bàn ngón -> chờ bột khô -> gấp cẳng tay vuông góc với cánh tay -> bó bột nối tiếp lên cánh tay.
Đối với gãy 1/3 trên xương cẳng tay: khớp khuỷu gấp 900 bàn tay để ngửa.
Đối với gãy 1/3 giữa và 1/3 dưới xương cẳng tay thì để cẳng tay ở tư thế trung gian nửa sấp nửa ngửa.
Bột được rạch dọc và theo dõi chèn ép bột. Chụp lại phim Xquang. Nếu kết quả kéo nắn tốt, hẹn định kỳ kiểm tra sau 7 ngày vì gãy hai xương cẳng tay rất dễ di lệch thứ phát.
Khi thay bột cũng cần kéo dọc theo trục để xương cẳng tay không bị di lệch thứ phát.
Thời gian bó bột đối với trẻ em là 6-8 tuần. Đối với người lớn là 10-12 tuần.
Trong thời gian bó bột, vận động nhẹ nhàng các ngón tay và khớp vai. Đồng thời lên gân cẳng tay trong bột.
Sau tháo bột, tích cực luyện tập khớp cổ tay, khớp khuỷu. Khả năng phục hồi lao động sau 14-18 tuần.
5.3. Điều trị gãy kín hai xương cẳng tay bằng phương pháp phẫu thuật:
# Chỉ định phẫu thuật:
Kéo nắn thất bại.
Gãy hai xương cẳng tay ở người lớn di lệch nhiều.
Di lệch thứ phát hoặc can lệch.
Ngày nay có xu hướng chỉ định kết hợp xương cho tất cả các gãy hai xương cẳng tay ở người lớn có di lệch.
# Phẫu thuật đóng đinh nội tủy:
+ Chỉ định đóng đinh nội tủy Kirtscher, đinh Ruhs khi có đường gãy ngang hoặc đường gãy chéo ngắn.
+ Ưu điểm: Kỹ thuật đơn giản. Cố định ổ gãy vững chắc. Bệnh nhân tập phục hồi chức năng sớm.
+ Nhược điểm: Không khống chế được di lệch xoay, nhất là đối với gãy xương quay.
Về mặt cơ học thì lực ép giữa hai đầu gãy áp khít vào nhau kém hơn so với chi dưới nên có nguy cơ chậm liền xương, khớp giả.
# Kết hợp xương bằng nẹp vít:
+ Chỉ định cho các trường hợp gãy 1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3 dưới và các hình thái gãy ngang, chéo, xoắn, gãy nhiề mảnh.
+ Ưu điểm: Cố định ổ gãy vững chắc. Phục hồi hình thể giải phẫu. Bệnh nhân tập vận động sớm các khớp.
+ Nhược điểm: Phải lọc cốt mạc rộng nên ảnh hưởng đến nuôi dưỡng ổ gãy. Khoan nhiều lỗ trên xương lành nên có nguy cơ nhiễm khuẩn.
6. DI CHỨNG VÀ BIẾN CHỨNG
* Hội chứng Wolkmann
Hội chứng chèn ép khoang có thể để lại di chứng là hội chứng Wolkmann. Đây là di chứng nguy hiểm nhất của gãy thân hai xương cẳng tay vì nó dẫn đến tàn tật hoặc giảm khả năng lao động cho người bệnh. Nguyên nhân chính là do rối loạn chèn ép dẫn đến thiểu dưỡng. Cuối cùng dẫn đến teo cơ, co rút gân gấp làm biến dạng bàn ngón tay, phải phẫu thuật sớm để gỡ gân dính.
* Biến chứng sớm:
– Tổn thương mạch máu, thần kinh. Có thể gặp tổn thương nhánh vận động thần kinh quay khi gãy xương quay.
– Đầu xương gãy đâm thủng cơ, da biến thành gãy hở.
* Biến chứng muộn:
– Hạn chế vận động gấp – duỗi khuỷu. Các ngón tay, bàn tay giảm tinh tế.
– Hạn chế động tác sấp – ngửa cẳng tay, xoay cổ tay.
– Liền lệch chủ yếu do di lệch thứ phát sau bó bột.
– Chậm liền xương, khớp giả.
