CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ GÃY XƯƠNG
Điều trị đối với gãy xương nói chung có các phương pháp là:
+ Điều trị bảo tồn: Nắn chỉnh bó bột, xuyên đinh kéo liên tục…
+ Điều trị bằng phẫu thuật: Kết hợp xương bên trong, khung cố định ngoài,…
1. ĐIỀU TRỊ GÃY XƯƠNG BẰNG PHƯƠNG PHÁP BẢO TỒN
Là phương pháp điều trị áp dụng cho những trường hợp:
– Gãy rạn, gãy xương không di lệch hoặc di lệch không đáng kể thì có chỉ định bó bột hay nẹp bột.
– Những trường hợp di lệch nhiều thì phải nắn chỉnh phục hồi giải phẫu xương rồi cố định bằng bó bột hoặc bó nẹp bột.
– Những trường hợp không thể nắn chỉnh ngay được thì dùng biện pháp kéo liên tục vừa chỉnh hình vừa cố định. Có thể kéo cho tới khi liền xương hoặc chỉnh hình đạt kết quả rồi bó bột.
2.1. Điều trị gãy xương bằng phương pháp nắn chỉnh, bó bột
Bó bột là phương pháp điều trị gãy xương kinh điển được áp dụng từ lâu trên thế giới cũng như ở Việt Nam.
Trong các phương pháp điều trị gãy xương hiện nay ở nước ta thì hình thức bó bột còn rất phổ biến. Vì rẻ tiền và có thể thực hiện ở nhiều tuyến cơ sở. Mục đích điều trị bó bột là bất động chi sau chấn thương như gãy xương, trật khớp, bong gân, các bệnh lý như viêm xương, lao xương, trong các bệnh chỉnh hình như bàn chân khoèo…
Bột bó nguyên liệu chính là thạch cao có công thức hóa học là (CaSO4,1/2 H2O). Paris là nơi đầu tiên tìm ra bột bó vì vậy nó có tên gọi khác là Plaster of Paris.
Khi cho bột ngâm với nước phản ứng xảy ra như sau:
2(CaSO4,1/2H2O) + 3/2H2O = 2( CaSO4.2H2O) + 3600 Calo.
Bột sẽ đông cứng lại kho ngấm vừa đủ nước . Ngấm nhiều nước quá trong một lần ngâm sẽ làm bột lâu cứng hơn.
2.1.1. Những điều cần biết khi điều trị gãy xương bằng phương pháp bó bột:
– Bó vừa khít với chi không được rộng quá. Không được chặt quá, không gây chèn ép.
– Bó bột đúng tư thế.
– Không bất động thừa hoặc thiếu.
– Cứng chắc không gãy nhất là khi bệnh nhân vận động
– Gọn nhẹ và đẹp.
2.1.2. Các hình thức bột
– Máng bột hay nẹp bột sâu: Là loại bột ôm 2/3 chu vi chi thể sau khi nẹp thì được băng giữ. Ưu điểm là không cản trở lưu thông tuần hoàn khi chi sưng nề. Nhược điểm là cố định không thật vững chắc.
– Bột vòng tròn kín: Là loại bột ôm chi thể loại bột này cố định vững chắc nhưng có thể gây chèn ép tạo thành garo cản trở tuần hoàn khi có sưng nề. Ngược lại khi sưng nề hết sẽ làm lỏng bột mất tác dụng của cố định. Khi làm bột vòng tròn kín phải giữ bệnh nhân ở lại viện theo dõi chèn ép bột.
– Bột rạch dọc: Chỉ định trong trường hợp gãy xương mới không có điều kiện theo dõi bệnh nhân tại bệnh viện. Ưu điểm là tránh được chèn ép bột. Nhược điểm là cố định không thật vững chắc.
– Bột cửa sổ chỉ định trong các trường hợp gãy xương có kèm theo vết thương phần mềm hoặc gãy xương hở. Sau khi bó bột vòng tròn kín mở cửa sổ để tiện chăm sóc vết thương.
2.1.3. Những vấn đề về kỹ thuật cần chú ý khi bó bột
– Phải chuẩn bị bệnh nhân như tắm rửa, thay băng, tư thế, số lượng bột, bàn chỉnh hình. Kích thước cuộn bột nên chọn cho thích hợp với vùng chỉ định bó.
– Phải độn lót tốt trước khi bó nhất là các điểm tỳ đè của bột, nơi gân, xương nằm ngay dưới da và thường dùng bông mỡ không thấm nước. Độn dùng vừa phải và trải đều.
– Làm nẹp phải đủ dày và rộng. Nếu chỉ làm nẹp bột đơn thuần thì phải dày 8 – 12 lớp và rộng 1/2 – 2/3 vòng chi.. Nẹp tăng cường cần dày 6 lớp.
– Khi ngâm bột thì phải ngâm từng cuộn và để chìm hoàn toàn trong nước, chờ hết sủi bọt thì vớt ra và cẩn thận ép hai đầu để vắt bớt nước và để nước ngấm đều vào cuộn bột.
– Khi bó bột không được kéo căng mà phải lăn cuộn bột vì khi bột khô sẽ co rút lại dễ gây chèn ép. Dùng lòng bàn tay sát bột cho các lớp bột dính vào nhau
– Phải để lộ đầu chi để dễ dàng theo dõi. Xén bỏ chỗ bột thừa và lau sạch bột dính da
– Phải giữ cho bột khô hẳn mới đặt xuống cáng di chuyển để tránh biến dạng và sai tư thế bột khi nắn.
– Phải ghi chép lên bột sau khi bó: tên người bó, ngày bó, vị trí gãy… để tiện theo dõi.
– Khám lại bột theo thời gian nhất định. 24 tiếng, 48 tiếng, 1 tuần, 2 tuần…
2.1.4. Cách gọi tên bột
– Theo hình dáng bột: Áo bột ( Coser)
– Theo tên riêng: Bột Whitmann, Sarmiento, Minerve..
– Theo các phần chi được bó: Cánh cẳng bàn tay, cẳng bàn tay, đùi cẳng bàn chân…
2.1.5. Nguyên tắc điều trị gãy xương bằng phương pháp bó bột:
– Tiến hành nắn chỉnh càng sớm càng tốt, nắn khi chưa có sưng nề lớn, các cơ co kéo ít thì hy vọng đạt kết quả tốt. Gãy xương đã quá 2 tuần lễ tại ổ gãy đã hình thành cal non thì không nên nắn chỉnh và có nắn thì kết quả cũng khó đạt kết quả tốt.
– Thực hiện vô cảm thật tốt: Vô cảm tốt sẽ làm cho bệnh nhân không đau ,không gây co cứng cơ, không rên la, giãy giụa tạo điều kiện cho nắn chỉnh thuận lợi. Thường gây tê ổ gãy bằng lidocain 2%, gây tê trong xương, gây tê vùng, gây tê đám rối thàn kinh, đối với trẻ em có thể gây mê cho bệnh nhân để nắn chỉnh.
– Nắn ở tư thế chùng cơ (cơ năng): Các khớp gần ổ gãy thường ở tư thế trung bình: như ở chi trên cánh tay giạng 60 o – 700, đưa ra phía trước 35o, xoay trong 450, khớp khuỷu gấp ở vị trí 1100 , cẳng tay nửa sấp nửa ngửa, bàn tap gấp 100 – 15 0. ở chi dưới đùi gấp bụng 400, gối gấp 400 bàn chân gấp gan 100.
– Nắn chỉnh đoạn ngoại vi theo di lệch của đoạn trung tâm.
– Thứ tự nắn chỉnh: Kéo theo trục của xương, trục chi để sửa chữa di lệch chồng, gấp góc và sửa một phần các di lệch khác. Sau đó chỉnh di lệch xoay, khi đã hết di lệch chồng thì nắn chỉnh sang bên và ngược lại. Kiểm tra kết quả bằng chụp XQ.
– Cố định ổ gãy ngay sau khi nắn chỉnh đạt kết quả, cố đinh trên ổ gãy 1 khớp và dưới một khớp trừ gãy thấp hoặc gãy di lệch ít như gãy đầu dưới xương quay, gãy TLC ở trẻ em… và cố định liên tục cho tới khi liền xương.
– Mỗi khi bột lỏng phải thay bột để tránh sự di lệch thứ phát của xương trong thời gian mang bột.
* Chỉ định điều trị gãy xương bằng phương pháp bó bột
– Gãy xương không hoặc di lệch ít hoặc đã được nắn chỉnh tốt.
– Hầu hết các gãy xương ở trẻ em trừ gãy lồi cầu ngoài xương cánh tay
* Ưu điểm:
Kỹ thuật đơn giản, thuận tiện, đỡ tốn kém và dễ thực hiện tại cơ sở
* Nhược điểm:
– Chỉ áp dụng đối với những trường hợp gãy không di lệch hoặc di lệch ít, di lệch mà đã nắn chỉnh được
– Có thể có biến chứng chèn ép bột. Vì thế trong những ngày đầu phải theo dõi sát biến chứng này để xử trí kịp thời
– Xương gãy dễ bị di lệch thứ phát trong bột. Vì vậy xương gãy cần phải được kiểm tra bằng chụp XQ theo kế hoạch. Nếu bột lỏng thì cần phải thay bột khác.
– Thường bị teo cơ, cứng khớp do chi bị bất động trong bột lâu dài.
– Thời gian điều trị kéo dài, liền xương chậm, loãng xương, tăng calci máu.. Bệnh nhân thường có triệu chứng đau khi vận động sau khi tháo bỏ bột, cơ năng chi bị giảm.
– Dễ có biến chứng nhiễm khuẩn, tắc mạch do nằm lâu đối với những loại bó bột lớn đặc biệt là ở người già.
– Có thể gặp biến chứng do tiếp xúc với bột như bỏng da, ngứa, viêm da…
– Đối với gãy xương hở do phải mở cửa sổ bột nên bột yếu và có nguy cơ nhiễm khuẩn vết thương.
2.2. Điều trị gãy xương bằng phương pháp xuyên đinh kéo liên tục
* Mục đích:
Kéo liên tục trong điều trị gãy xương là dùng một lực kéo nhỏ nhưng liên tục trong một khoảng thời gian tình bằng hàng ngày để nắn chỉnh hết các di lệch xương và bất động các xương mà các phương tiện bất động tĩnh như bột hoặc nẹp mà không thực hiện được.
Trong vết thương phần mềm, lực kéo liên tục nhằm mục đích chống lại sự co rút của da và có thể kéo giãn da, chăm sóc vết thương phần mềm dễ dàng hơn.
* Lịch sử:
Cách đây trên 600 năm, Guy de Chauliac đã dùng kỹ thuật kéo liên tục đẳng trương trong điều trị gãy xương đùi.
Năm 1860 Hugh Owen Thomas đã dùng kỹ thuật kéo liên tục thẳng qua da để điều trị gãy xương đùi. Percival Pott đưa ra ý kiến kéo liên tục ở tư thế gấp háng , gối gấp để giảm lực căng của cơ và mô mềm mà lực này gây ra biến dạng xương đùi. Đến năm 1867, Nathan Smith đưa ra khái niệm treo và kéo liên tục. Gurdon Buck là tác giả đầu tiên công bố công trình nghiên cứu kéo liên tục
* Nguyên tắc điều trị gãy xương bằng phương pháp xuyên đinh kéo liên tục
Vừa tiến hành nắn chỉnh, vừa cố định song song với nhau. Khác với bó bột là nắn chỉnh xong rồi mới bất động.
Trong phương pháp này người ta dùng dụng cụ để kéo trực tiếp vào đầu của xương gãy – công việc nắn chỉnh tiến hành một cách từ từ, dưới tác dụng của lực kéo các cơ cũng dãn từ từ và 2 đầu xương gãy sẽ dần dần về vị trí cũ – chi thể được kéo nắn sẽ được bất động trên các giá hoặc khung chuyên dụng
* Chỉ định
– Gãy xương trong khớp, gần khớp. Gãy chỗ có cơ khỏe di lệch nhiều không thể mổ và không nắn chỉnh ngay được.
– Áp dụng đối với những trường hợp gãy kín không vững, gãy có nhiều mảnh rời hoặc gãy xương sưng nề lớn cần phải đề phòng biến chứng chèn ép khoang.
– Gãy xương hở đến muộn, vết thương có biểu hiện nhiễm khuẩn.
– Người có các bệnh kèm theo mà không có khả năng phẫu thuật hoặc kéo nắn bó bột như: Cao HA, suy tim, lao phổi, tâm phế mãn, gãy xương ở phụ nữ có thai….
* Ưu điểm của điều trị gãy xương bằng phương pháp xuyên đinh kéo liên tục
– Là phương pháp bất động, điều trị đơn giản.
– Phương pháp kéo liên tục, lực kéo từ từ để cơ cũng giãn từ từ nên đỡ đau đớn hơn phương pháp kéo nắn bó bột.
– Cho phép nắn dần các di lệch chồng ngắn nhiều ở các xương lớn và biến chứng chồng ngắn trong khi bất động bằng các phương tiện khác như bột hoặc nẹp
– Chi được tự do không phải mang lớp bột cứng bên ngoài, khớp lân cận ổ gãy được giải phóng nên bệnh nhân có thể tập nhẹ nhàng, đỡ teo cơ, cứng khớp
– Trong quá trình kéo vẫn có thể điều chỉnh trục xương và ổ gãy (xương chồng hoặc di lệch ngang), thày thuốc có thể theo dõi trên lâm sàng bằng cách đo chiều dài tuyệt đối, tương đối của chi hoặc chụp XQ tại giường
– Không bị biến chứng chèn ép như bó bột.
– Tránh các biến chứng của phẫu thuật như mất máu, nhiễm trùng.
* Nhược điểm
– Hầu hết nắn chỉnh kết quả không được hoàn hảo, phải chụp phim nhiều lần.
– Không tạo được lực ép giữa 2 đầu ổ gãy nên xương liền chậm, khớp giả
– Chân đinh có thể bị nhiễm khuẩn, dễ viêm xương.
– Phải theo dõi hàng ngày tư thế kéo, trục chi, lực kéo, chiều dài chi khi kéo.
– Thời gian kéo liên tục thường dài hơn bó bột nên bệnh nhân phải nằm viện lâu.
– Dễ mắc các biến chứng toàn thân và tại chỗ như: Loét, viêm phổi, viêm tiết niệu…
Do các biến chứng trên hiện nay phương pháp kéo liên tục chỉ còn áp dụng như là bước cố định tạm thời ban đầu, chuẩn bị cho phẫu thuật cố định bên ngoài hoặc bên trong hoặc kéo liên tục trong khoảng thời gian 2 – 3 tuần cho chi thẳng trục, đủ chiều dài, sau đó bó bột thêm một thời gian nữa. Như vậy, người bệnh vẫn phải chịu thêm các nhược điểm của phương pháp bó bột.
3. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ GÃY XƯƠNG BẰNG PHẪU THUẬT
* Nguyên tắc chung:
– Mở ổ gãy để nắn chỉnh cho các đầu xương gãy khớp vào nhau theo hình thể giải phẫu, sau đó cố định ổ gãy bằng phương tiện phù hợp để bất động hoàn toàn các đoạn xương gãy.
– Mổ để xử trí các tổn thương phần mềm, thần kinh, mạch máu.
– Cố định vững chắc ổ gãy tạo điều kiện cho bệnh nhân tập vận động sớm để phục hồi chức năng của chi thể.
* Chỉ định
– Gãy không có khả năng nắn chỉnh được hoặc nắn chỉnh thất bại.
– Phần lớn các trường hợp gãy nội khớp di lệch.
– Gãy có biến chứng mạch máu, thần kinh, chèn ép khoang.
– Can lệch nhiều, khớp giả sau điều trị chỉnh hình.
3.1. Phẫu thuật kết hợp xương bên trong
– Mổ để kết hợp xương, nghĩa là mổ để bộc lộ ổ xương gãy, nắn chỉnh xương gãy về vị trí giải phẫu, sau đó dùng các dụng cụ bằng hợp kim để bất động ổ gãy cho thật chắc. VD: đinh nội tủy, nẹp vis, chỉ thép,… Những chất liệu hợp kim này phải được cơ thể chấp nhận, không gây thêm phản ứng bệnh lý, không làm giảm khả năng tái tạo và liền xương của cơ thể.
Khi ổ xương gãy đã can chắc thì những phương tiện kết hợp xương đó được lấy ra.
* Ưu điểm của điều trị gãy xương bằng phương pháp kết hợp xương bên trong:
– Đưa ổ gãy về đúng với hình thể giải phẫu của xương
– Xương được bất động rất vững chắc
– Vận động sớm nên tránh được teo cơ, cứng khớp
– Xương nhanh liền hơn bó bột và kéo liên tục
* Nhược điểm:
– Phải được thực hiện ở nơi có đầy đủ điều kiện, phương tiện phẫu thuật, PTV phải có kinh nghiệm về kết hợp xương
– Dễ nhiễm khuẩn xương và phần mềm trong quá trình mổ,hậu phẫu
– Tốn kém, nhiều dụng cụ kết hợp xương rất đắt tiền
– Sau một thời gian phải đến phẫu thuật tháo phương tiện kết hợp xương
3.2. Phẫu thuật cố định bằng khung cố định ngoại vi
Mổ đặt lại ổ gãy theo đúng giải phẫu và cố định bên ngoài ổ gãy bằng các khung cố định như FESSA, Ilizarov, Hoffman,… mà không dùng các phương tiện kim loại cố định trực tiếp vào trong hoặc sát xương.
* Chỉ định:
– Gãy xương hở phức tạp
– Gãy xương hở nhiễm khuẩn, đến muộn
– Gãy xương bị tổn thương mạch máu, thần kinh
– Gãy xương không liền, khớp giả nhiễm trùng.
* Ưu điểm
– Xương gãy được cố định vững chắc
– Các khớp được giải phóng nên vận động được các khớp lân cận ổ gãy, đỡ teo cơ, cứng khớp
– Có điều kiện theo dõi chăm sóc phần mềm vùng chi gãy đối với gãy xương hở hoặc gãy xương kèm bong lóc phần mềm rộng, gãy xương kèm bỏng da gần ổ gãy, gãy xương cho phép xử trí tiếp vết thương phần mềm.
– Nếu ổ gãy nhiều mảnh vụn hoặc khuyết xương lớn, khung cố định ngoài giúp giữ được chiều dài chi.
– Đối với gãy ngang tạo được lực ép tại ổ gãy. Đối với gãy nhiều mảnh rời giữ được độ dài chi thể nhờ các đinh cố định ở hai đầu trên và dưới ổ gãy.
– Đối với gãy xương mất xương của xương đôi (xương trụ, xương quay) thì có thể cố định và căng giãn.
– Đối với các trường hợp gãy xương hở có tổn thương phần mềm rộng gây khuyết hổng phần mềm cần phải chuyển vạt che phủ thì phương pháp này tạo điều kiện thuận lợi cho chăm sóc vết thương, vết mổ và thực hiện các phẫu thuật tạo hình phủ vạt ở giai đoạn tiếp theo mà không phải tháo khung.
* Nhược điểm của điều trị gãy xương bằng khung cố định ngoài:
– Khung rất cồng kềnh gây vương víu, khó khăn trong sinh hoạt, lao động
– Chân đinh hay bị nhiễm khuẩn do tiếp xúc trực tiếp với môi trường bên ngoài
– Lỏng đinh, cong đinh, gãy đinh cũng hay gặp. Gây nên di lệch thứ phát.
– Có thể gãy xương chỗ xuyên đinh.
– Khi lấy bỏ đinh có thể gãy lại chỗ cũ.
– Bị cứng khớp nếu đinh cố định qua bên kia khớp.
– Một số loại khung rất đắt tiền.
IV. TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Đại học Y Thái Bình (1998). Bài giảng Chấn thương chỉnh hình. Nxb Y học
2. Bộ môn Ngoại Đại học Y Hà Nội (2002), Bệnh học Ngoại khoa tập II. Nxb Y học.
3. Bách khoa thư bệnh học tập I. Nxb từ điển bách khoa 2000.
4. Nguyễn Đức Phúc ( 2005 ). Chấn thương chỉnh hình, nhà xuất bản y học.
