HỘI CHỨNG THẬN HƯ – TRIỆU CHỨNG, BIẾN CHỨNG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG THẬN HƯ. 

Bình thường, các protein trong huyết tương không qua được màng lọc cầu thận.Trong hội chứng thận hư nguyên phát, do cầu thận bị tổn thương dẫn đến tăng tính thấm với protein trong máu….

Đại cương về hội chứng thận hư

Hội chứng thận hư là một hội chứng lâm sàng và sinh hóa xuất hiện ở nhiều bệnh, do tổn thương cầu thận dẫn đến màng đáy cầu thận tăng sinh tính thấm với protein huyết tương. Hội chứng này đặc trưng bởi phù, protein máu giảm nặng và protein niệu tăng cao.

Hội chứng thận hư là biểu hiện thường gặp của các bệnh cầu thận nguyên phát như: tổn thương cầu thận tối thiểu, bệnh thận màng, xơ hóa cầu thận ổ mảnh. Ngoài ra, hội chứng thận hư còn gặp ở một số bệnh hệ thống, rối loạn chuyển hóa, bệnh ác tính,… Bệnh diễn biến nhiều năm bởi các đợt bùng phát xen kẽ với thời kỳ thuyên giảm.

Nguyên nhân

Có hai nhóm nguyên nhân chính:

Hội chứng thận hư nguyên phát

Có nguyên nhân là các bệnh cầu thận nguyên phát:

– Tổn thương cầu thận tối thiểu

– Xơ hóa cầu thận ổ mảnh

– Viêm cầu thận màng

– Viêm cầu thận màng tăng sinh.

Hội chứng thận hư nguyên phát gặp ở mọi lứa tuổi nhưng tỷ lệ cao gặp ở người trẻ tuổi.

Hội chứng thận hư thứ phát.

Hội chứng thận hư thứ phát là do tổn thương tại cầu thận gây ra bởi các bệnh lý toàn thân khác. Thường gặp ở người lớn tuổi. Có rất nhiều nguyên nhân gây ra:

– Bệnh hệ thống: Lupus ban đỏ hệ thống, Schoenlein – Henoch,…

– Bệnh chuyển hóa: đái tháo đường, amyloidosis,…

– Bệnh ác tính: carcinoma, sarcoma, Lơ xơ mi, lymphoma,…

– Bệnh nhiễm trùng: giang mai, liên cầu, viêm nội tâm mạc bán cấp,…

– Do ký sinh trùng: Sốt rét, nhiễm sán máng,…

– Nhiễm virus: HIV, HBV, HCV,…

– Bệnh thận di truyền: Hội chứng Alport, bệnh Fabry,…

– Do thuốc: Thuốc giảm đau chống viêm không steroid, muối vàng, thủy ngân, lithium,…

– Bệnh thận thai nghén, hồng cầu hình liềm.

Sinh lý bệnh

Bình thường, các protein trong huyết tương không qua được màng lọc cầu thận thông qua các cơ chế như: Cơ chế chọn lọc theo kích thước phân tử, cơ chế chọn lọc theo trọng lượng phân tử và lớp tích điện âm của màng lọc cầu thận.

Trong hội chứng thận hư nguyên phát, do cầu thận bị tổn thương dẫn đến tăng tính thấm với protein trong máu.

Có 2 giả thiết giải thích hiện tượng mày:

– Sự thay đổi thành phần tạo điện tích ở màng đáy cầu thận.

– Sự thay đổi kích thước của các khe lọc do hiện tượng co kéo, mất các chân của các tế bào có chân.

Vì vậy, một số lượng lớn protein trong máu bài tiết ra nước tiểu. Trong hội chứng thận hư, protein niệu có tính chọn lọc cao và thành phần chủ yếu là albumin.

 

Ở hội chứng thận hư:

Một số lượng lớn albumin mất qua nước tiểu dẫn đến lượng albumin trong máu giảm. Giảm nồng độ protein máu, đặc biệt là albumin làm giảm áp lực keo huyết tương. Khi áp lực keo huyết tương giảm, nước sẽ di chuyển từ trong lòng mạch ra tổ chức kẽ gây phù và giảm thể tích tuần hoàn hiệu dụng. Khi thể tích tuần hoàn giảm, hệ Renin – Angiotensin – Aldosteron, hệ arginin vasopressin và hệ thần kinh giao cảm được hoạt hóa. Cơ chế này làm tăng tái hấp thu Natri và nước tại ống thận. Do đó, lượng nước tiểu giảm xuống và phù tăng lên.

Ngoài ra, giảm protein trong máu đã kích thích gan gia tăng tổng hợp lipoprotein dẫn đến tăng nồng độ lipid máu. Tăng lipid máu trong hội chứng thận hư còn do cơ chế giảm chuyển hóa lipoprotein vì một số enzym chuyển hóa bị mất qua nước tiểu.

Ngoài albumin, một số globulin cũng bị mất qua nước tiểu: protein mang thyrosin, protein mang vitamin D3, transamin, các yếu tố kháng đông,…

Tình trạng tăng đông có liên quan đến sự mất yếu tố kháng đông (AT III) qua nước tiểu, tăng nồng độ fibrinogen trong máu, tăng ngưng tập tiểu cầu, ứ trệ tuần hoàn,…

Triệu chứng lâm sàng của hội chứng thận hư

Triệu chứng lâm sàng nổi bật của hội chứng thận hư là phù.

Phù có đặc điểm là phù toàn thân, phù to, phù trắng, mềm, ấn lõm, tiến triển nhanh và thường có tràn dịch đa màng: màng bụng, màng phổi, màng tim, màng tinh hoàn.

Trong một số trường hợp, bệnh nhân có thể không có phù hoặc phù ít.

Ngoài ra, bệnh nhân còn có thể có các triệu chứng như: chán ăn, mệt, đau nhẹ vùng hông lưng, đau bụng.

Đi kèm với phù là đái ít, lượng nước tiểu dưới 500ml/ngày.

Triệu chứng cận lâm sàng của hội chứng thận hư.

1. Xét nghiệm hóa sinh máu

– Protein máu giảm nặng, protein máu < 60 g/l.

– Albumin máu < 30 g/l.

– Rối loạn nồng độ globulin huyết thanh: α 2 globulin, β globulin tăng, ɤ globulin thường giảm trong hội chứng thận hư đơn thuần, trong hội chứng thận hư không đơn thuần có thể bình thường hoặc tăng.

– Rối loạn chuyển hóa lipid máu: Cholesterol máu tăng, triglycerid máu tăng, LDL – cholesterol tăng.

– Nồng độ ure, creatinin máu có thể bình thường hoặc tăng.

– Nồng độ natri máu, calci máu giảm.

– Tùy thuộc vào triệu chứng lân sàng của bệnh nhân gợi ý đến hội chứng thận hư thứ phát mà cần làm các xét nghiệm khác để tìm nguyên nhân gây bệnh như:

+ Điện di protein máu, protein niệu để tầm soát bệnh đa u tủy xương, amyloidosis.

+ Tự kháng thể kháng nhân để tầm soát Lupus ban đỏ hệ thống.

+ Ngoài ra còn phải làm các xét nghiệm tầm soát HIV, virus gây viêm gan, giang mai, nồng độ bổ thể trong máu, đánh giá chức năng tuyến giáp.

 

2. Xét nghiệm nước tiểu.

– Protein niệu tăng cao > 3,5g/24h/1,73m² da cơ thể. Điện di protein thấy chủ yếu là albumin chiếm 80%.

– Các thể mỡ trong nước tiểu như trụ mỡ, thể lưỡng chiết quang. Bản chất của thể lưỡng chiết quang là cholesterol este.

– Tùy theo nguyên nhân, có thể thấy hồng cầu niệu vi thể và trụ hồng cầu trong nước tiểu.

 

3. Sinh thiết thận.

Sinh thiết thận được chỉ định cho tất cả bệnh nhân người lớn mắc hội chứng thận hư nguyên phát để chẩn đoán mô bệnh học.

Ngoài ra, sinh thiết thận còn được áp dụng để chẩn đoán nguyên nhân gây bệnh trong một số trường hợp.

Chẩn đoán xác định hội chứng thận hư

Chẩn đoán hội chứng thận hư dựa vào các tiêu chuẩn sau:

– Phù toàn thân, phù trắng, phù mềm, ấn lõm. Có thể có tràn dịch đa màng.

– Protein niệu > 3,5g/24h/1,73m² da cơ thể.

–  Protein máu < 60 g/l, Albumin máu < 30 g/l.

– Lipid tăng và rối loạn lipoprotein máu: cholesterol máu tăng > 6.5 mmol/l, lipid máu toàn phần > 9 g/l.

– Có trụ mỡ, thể lưỡng chiết quang trong nước tiểu.

Trong 5 tiêu chuẩn trên, tiêu chuẩn 2, 3 bắt buộc phải có.

Chẩn đoán hội chứng thận hư nguyên phát dựa vào 5 tiểu chuẩn trên và sau khi đã loại trừ tất cả các nguyên nhân gây hội chứng thận hư thứ phát: Đái tháo đường, Lupus ban đỏ hệ thống, virus viêm gan B, C, HIV,…

Chẩn đoán mô bệnh học của hội chứng thận hư.

Dựa vào sinh thiết để chẩn đoán thể tổn thương cầu thận. Chẩn đoán mô bệnh học giúp điều trị, tiên lượng, theo dõi điều trị tốt hơn.

Các tổn thương cầu thận chính trong hội chứng thận hư nguyên phát bao gồm:

– Tổn thương cầu thận tối thiểu.

– Xơ hóa cầu thận ổ, mảnh cục bộ.

– Viêm cầu thận màng.

– Viêm cầu thận màng tăng sinh.

Chẩn đoán phân biệt hội chứng thận hư

– Chẩn đoán phân biệt hội chứng thận hư với các bệnh có phù và giảm albumin máu: xơ gan, suy dinh dưỡng.

Trong xơ gan, có biểu hiện của hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa, suy chức năng gan, nhưng protein niệu âm tính.

Trong suy dinh dưỡng, albumin máu giảm nhưng không có protein niệu.

 

– Chẩn đoán phân biệt với các bệnh có protein niệu.

+ Viêm cầu thận mạn đơn thuần: protein niệu từ 2 – 3g/24h. protein máu > 60g/l, albumin máu > 30g/l.

+ Đa u tủy xương: bệnh có biểu hiện protein niệu tăng cao. Điện di protein thấy hình ảnh gia tăng chuỗi nặng hoặc chuỗi nhẹ và protein máu tăng cao. Ngoài ra, bệnh nhân còn có các biểu hiện huyết học như thiếu máu, calci máu tăng, đau các xương dẹt,…

Biến chứng của hội chứng thận hư.

– Biến chứng suy thận cấp

Suy thận cấp trong hội chứng thận hư do nhiều yếu tố gây nên: Giảm khối lượng tuần hoàn, tắc động tĩnh mạch thận, hoặc có thể do chính nguyên nhân gây ra hội chứng thận hư.

 

– Biến chứng suy dinh dưỡng trong hội chứng thận hư

Suy dinh dưỡng do tình trạng giảm albumin máu.

 

– Biến chứng huyết khối tĩnh mạch.

Biến chứng huyết khối tĩnh mạch là một biến chứng nguy hiểm của hội chứng thận hư. Trong hội chứng thận hư có tình trạng tăng đông máu. Do đó có khoảng 5 – 20 % bệnh nhân hội chứng thận hư có biến chứng huyết khối tĩnh mạch. Có thể tắc mạch thận, mạch phổi, mạch mạc treo, mạch chi,…

 

– Biến chứng hạ calci máu gây cơn co giật kiểu Tetani

 

– Biến chứng nhiễm khuẩn trong hội chứng thận hư

+ Ở da và mô mềm: viêm da nhiễm khuẩn, viêm mô tế bào.

+ Ở phổi: viêm phổi.

+ Ở thận: nhiễm khuẩn đường tiết niệu.

+ Ở não, màng não: viêm màng não.

+ Nhiễm khuẩn máu.

 

– Biến chứng trụy mạch.

Trụy mạch là do giảm thể tích tuần hoàn máu. Trong hội chứng thận hư, giảm thể tích tuần hoàn là do nồng độ albumin máu giảm nặng. Sử dụng lợi tiểu mạnh làm giảm khối lượng tuần hoàn. Trong trường hợp này, bệnh nhân sẽ đáp ứng tốt với truyền dung dịch cao phân tử hoặc albumin.

 

– Cơn đau bụng do hội chứng thân hư.

Cơn đau bụng cấp trong hội chứng thận hư có thể do viêm phúc mạc tiên phát do phế cầu, tắc mạch mạc treo, mạch thận,…

 

 – Biến chứng viêm cầu thận mạn và suy thận mạn.

Điều trị hội chứng thận hư.

* Nguyên tắc điều trị hội chứng thận hư

– Điều trị theo nguyên nhân.

-Điều trị các biến chứng..

– Tiết chế chế độ ăn.

 

* Chế độ ăn của người mắc hội chứng thận hư.

Chế độ ăn cho người bệnh cũng rất quan trọng. Tùy theo tình trạng của bệnh nhân và giai đoạn của bệnh mà có những điều chỉnh phù hợp. Chế độ ăn của người mắc hội chứng thận hư tuân theo nguyên tắc sau:

– Đủ calo.

– Giảm protein trong khẩu phần ăn.

– Không ăn thức ăn có chứa nhiều cholesterol và triglycerid.

– Tùy thuộc vào triệu chứng phù và giai đoạn của bệnh mà có chế độ ưống nước phù hợp.

– Ăn nhạt khi phù.

– Ăn nhiều hoa quả có chứa nhiều các yếu tố để làm giảm gốc tự do.

 

* Điều trị theo nguyên nhân hội chứng thận hư

Điều trị hội chứng thận hư thứ phát là điều trị nguyên nhân. Loại bỏ các tác nhân, các thuốc gây ra hội chứng thận hư. Hội chứng thận hư nguyên phát điều trị bằng các thuốc ức chế miễn dịch.

1. Điều trị hội chứng thận hư nguyên phát bằng thuốc ức chế miễn dịch

Trước khi điều trị bệnh nhân hội chứng thận hư nguyên phát cần sinh thiết thận để chẩn đoán mô bệnh học, tùy thuộc vào tổn thương mô bệnh học, bác sĩ sẽ lựa chọn thuốc ức chế miễn dịch tối ưu nhất.

– Corticosteroid

Corticosteroid là thuốc lựa chọn hàng đầu trong điều trị hội chứng thận hư do tổn thương cầu thận tối thiểu và xơ hóa cầu thận ổ mảnh cục bộ.

**Liệu pháp Prednisolon:

+ Tấn công: Prednisolon1mg/kg/ngày từ 6 – 8 tuần, liều tối đa 80mg/ngày hoặc 2mg/kg cách ngày, liều tối đa 120mg. Thời gian điều trị tấn công tối đa là 16 tuần.

+ Củng cố: Prednisolon 0,5mg/kg/ngày từ 2 – 4 tuần tùy theo tác dụng phụ của thuốc.

+ Duy trì: Prednisolon 10mg cách ngày, duy trì trong 1 – 2 tháng. Chú ý phải giảm liều từ từ không được dừng thuốc đột ngột vì sẽ gây biến chứng suy thượng thận cấp.

– Các thuốc độc tế bào.

Các thuốc độc tế bào được chỉ định trong hội chứng thận hư nguyên phát trong một số trường hợp sau:

+ Chống chỉ định với Prednisolon.

+ Thể kháng.

+ Phụ thuộc Corticoid.

+ Đáp ứng một phần và tái phát thường xuyên sau điều trị nghiệm pháp Prednisolon.

Tùy theo từng tổn thương mô bệnh học và bệnh nhân cụ thể, ta có thể lựa chọn một trong các loại thuốc sau:

+ Cyclophosphsmid: 2mg/kg/ngày.

+ Azithioprin: 2,5 – 4 mg/kg/ngày.

+ Cyclosporin A: 2 – 4 mg/kg/ngày.

+ Mycomophenonate mofeil: 1 – 2 mg/ngày.

Duy trì liều trên từ 1 – 2 tháng, sau đó giảm liều dần. Thời gian điều trị tùy từng bệnh nhân cụ thể.

Trong khi điều trị các thuốc độc tế bào cần theo dõi số lượng tế bào máu ngoại vi, men gan, tình trạng nhiễm khuẩn. Cần ngừng thuốc ngay khi có những biến chứng trên.

 

* Điều trị phù trong hội chứng thận hư.

Điều trị giảm phù có thể sử dụng các biện pháp sau:

– Chế độ ăn hạn chế muối và nước.

– Lợi tiểu: Phối hợp kháng aldosteron với lợi tiểu quai để hạn chế tình trạng mất kali. Trong trường hợp suy thận tăng kali máu, không sử dụng lợi tiểu kháng aldosteron.

Đặc biệt lưu ý nếu bệnh nhân có biến chứng trụy mạch, cô đặc máu thì không được dùng lợi tiểu.

– Siêu lọc rút dịch: áp dụng cho bệnh nhân phù to không đáp ứng với điều trị.

* Điều trị tình trạng tăng đông trong hội chứng thận hư.

Các thuốc dự phòng huyết khối nên được sử dụng trong điều trị hội chứng thận hư để ngăn ngừa các yếu tố tắc mạch có thể xảy ra, đặc biệt ở các bệnh nhân có nguy cơ cao bị huyết khối.

Các đối tượng có nguy cơ cao bị huyết khối:

– Cô đặc máu.

– Phù to.

– Albumin < 20g/l.

Thuốc chống đông có thể lựa chọn Heparin trọng lượng phân tử thấp (Enoxaparin 1mg/kg/ngày) hoặc ức chế ngưng tập tiểu cầu (Aspirin 80 – 100 mg/ngày).

 

* Điều trị giảm protein niệu trong hội chứng thận hư.

Các thuốc ức chế men chuyển, chẹn thụ thể AT1 có tác dụng làm giảm áp lực lọc cầu thận, giảm TGF – β₁ nên có tác dụng giảm xơ hóa cầu thận, giảm protein niệu.

Vì thế ức chế men chuyển và chẹn thụ thể AT1 nên được lựa chọn trong hội chứng thận hư, đặc biệt là ở bệnh nhân có tăng huyết áp.