BĂNG HUYẾT SAU SINH (CHẢY MÁU SAU SINH)

Băng huyết sau sinh là khi lượng máu mất trên 500ml hoặc choáng do mất máu xảy ra sau đẻ và thường xảy ra trong 24 giờ đầu.

Đại cương về băng huyết sau sinh

Băng huyết sau sinh là một biến chứng trầm trọng. Là một trong 5 tai biến chính của sản khoa.

Băng huyết sau sinh là nguyên nhân chính dẫn đến tử vong trong sản khoa, đặc biệt là khi có rối loạn đông máu.

Biến chứng này thường xảy ra bất ngờ, do vậy cần phải có biện pháp phòng và điều trị tích cực.

Băng huyết sau sinh là khi lượng máu mất trên 500ml hoặc choáng do mất máu xảy ra sau đẻ và thường xảy ra trong 24 giờ đầu. Tuy nhiên, có một số trường hợp, chỉ mất lượng máu ít nhưng đã ảnh hưởng đến tổng trạng chung của sản phụ, tùy theo thể trạng và bệnh lý trước đó.

Băng huyết sau sinh có thể do 3 nguyên nhân:

– Bệnh lý trong thời kỳ sổ rau: Do sót rau, đờ tử cung.

– Tổn thương đường sinh dục: Vỡ tử cung, rách cổ tử cung, rách âm đạo, rách tầng sinh môn.

– Bệnh lý rối loạn đông máu: Rất hiếm gặp.

Băng huyết sau sinh do bệnh lý thời kỳ sổ rau

1. Băng huyết sau sinh do Sót rau:

Rau sót nhiều hay ít trong buồng tử cung đều có thể gây ra chảy máu.

* Rối loạn về co bóp tử cung:

Đờ tử cung là nguyên nhân gây băng huyết sau sinh thường gặp nhất. Ngược với đờ tử cung là tăng trương lực tử cung dưới dạng cơn co thắt tử cung, tạo vòng thắt ở lỗ trong cổ tử cung hoặc ở sừng tử cung làm cho rau bị cầm tù trên vòng thắt.

* Bám bất thường của bánh rau.

Rau cài răng lược (rau bám chặt, rau bám vào cơ tử cung, rau xuyên cơ tử cung) loại này hiếm gặp, tỷ lệ 1/10000 cuộc đẻ, chỉ xảy ra trong trường hợp bất thường của niêm mạc tử cung: sẹo cũ, u xơ, giảm sản nội mạc, dị dạng tử cung.

* Bất thường về vị trí bánh rau.

Rau bám đoạn dưới, trên vách tử cung dị dạng, trên vùng tử cung mỏng. Hoạt động tử cung ở vùng này ít hiệu quả để bong rau. Nguy cơ rau cài răng lược ở trên các chỗ bám mày cũng cao hơn.

Điều trị: chỉ định kiểm soát lòng tử cung trong trường hợp chảy máu do sót rau. Đối với trường hợp sau sổ thai 1 giờ rau không bong, nghiệm pháp bong rau âm tính, hoặc chảy máu nhiều phải bóc rau nhân tạo, nếu không kết quả thì mổ cắt tử cung bán phần.

* Dự phòng băng huyết sau sinh do sót rau:

Lý tưởng nhất là phải dự phòng các trường hợp băng huyết sau sinh.

– Tôn trọng các nguyên tắc trong thời kỳ sổ rau.

– Nếu xử trí tích cực giai đoạn 3 cần phải thực hiện đúng kỹ thuật.

– Kiểm tra kỹ bánh rau, trong trường hợp sót rau phải kiểm tra lòng tử cung.

 

2. Băng huyết sau sinh do Đờ tử cung.

* Nguyên nhân gây đờ tử cung

Đờ tử cung có thể xảy ra ở những trường hợp sau:

– Sản phụ suy nhược, thiếu máu, tăng huyết áp, tiền sản giật.

– Nhược cơ tử cung do chuyển dạ kéo dài.

– Tử cung giãn quá mức do song thai, thai to, đa ối.

– Tử cung mất trương lực sau khi đẻ quá nhanh.

– Sót rau, màng rau trong buồng tử cung.

– Bất thường thử cung: u xơ, dị dạng tử cung.

– Đờ tử cung do sử dụng thuốc: sau khi gây mê bằng các thuốc mê họ Halothane sử dụng Betamimetic, dùng oxytoxin không liên tục sau khi sổ thai.

Trên lâm sàng, có 2 mức độ đờ tử cung:

– Đờ tử cung còn phục hồi: là tình trạng cơ tử cung bị giảm trương lực nên tử cung co hồi kém, đặc biệt ở vùng rau bám nhưng cơ tử cung còn đáp ứng với các kích thích cơ học và thuốc.

– Đờ tử cung không hồi phục: Cơ tử cung không còn đáp ứng với các kích thích trên.

* Triệu chứng và chẩn đoán đờ tử cung.

– Chảy máu: chảy máu ngay sau khi sổ rau là triệu chứng phổ biến nhất. Máu có thể chảy liên tục hoặc khi ấn vào đáy tủ cung máu sẽ ồ ạt chảy ra ngoài. Đây chính là lý do gây nên băng huyết sau sinh do đờ tử cung.

– Tử cung nhão, mềm do co hồi kém hoặc không co hồi, không có khối an toàn mặc dù rau đã sổ.

 

* Xử trí khi băng huyết sau sinh do đờ tử cung

Phải xử trí khẩn trương, tiến hành đồng thời cầm máu và hồi sức.

– Dùng mọi biện pháp cơ học để cầm máu: xoa tử cung qua thành bụng, chẹn động mạch chủ bụng, ép tử cung bằng 2 tay.

– Thông tiểu để làm rỗng bàng quang.

– Làm sạch lòng tử cung: lấy hết rau sót, lấy hết máu cục.

– Tiêm 5 – 10 đơn vị oxytoxin tiêm bắp hoặc tiêm vào cơ tử cung. Nếu tử cung vẫn không co thì tiêm Ergometrine 0,2mg.

– Truyền nhỏ giọt tĩnh mạch oxytoxin 5 – 10 đơn vị trong 500ml Glucose 5%.

– Truyền dịch chống choáng.

– Trong 2 giờ đâu, mỗi 15 phút xoa đáy tử cung 1 lần, kéo dài trong 2 phút cho đến khi có cảm giác khối tử cung co cứng thành khối dưới tay.

– Nếu sau khi xoa bóp tử cung, tiêm oxytoxin hoặc ergometrine nhưng máu vẫn tiếp tục chảy và mỗi khi ngừng xoa tử cung lại nhão phải nghĩ đến đờ tử cung không hồi phục, lập tức chỉ định can thiệp phẫu thuật (buộc hai động mạch tử cung, cắt tử cung bán phần).

 

* Dự phòng băng huyết sau sinh do đờ tử cung:

Trong trường hợp chuyển dạ kéo dài hoặc tử cung bị giãn quá mức do thai to, đa thai, đa ối, các trường hợp con rạ đẻ nhiều lần nên:

– Theo dõi cuộc đẻ bằng biểu đồ chuyển dạ.

– Tiêm bắp 10 đơn vị oxytoxin khi vai trước sổ hoặc ngay sau khi sổ thai nhưng phải chắc chắn rằng không còn thái thứ 2.

– Xử trí tích cực giai đoạn 3 bao gồm: tiêm oxytoxin, kéo nhẹ dây rốn có kiểm soát và xoa tử cung.

– Mysoprostol 200mcg x 2 viên đặt trực tràng sau khi sổ rau.

 

3. Băng huyết sau sinh do Lộn lòng tử cung.

Là biến chứng hiếm gặp, do các nguyên nhân: Kéo dây rốn, đẩy đáy tử cung khi sổ rau.

– Triệu chứng thường gặp là đau dữ dội, chảy máu nhiề, choáng, mót rặn.

Mót rặn chỉ gặp trong 2 trường hợp sau đẻ: đó là có khối máu tụ âm đạo, tiểu khung hoặc là lộn lòng tử cung

– Khám bụng: Tùy theo mức độ có thể thấy lõm ở đáy tử cung hoặc không sờ thấy tử cung trên vệ.

Khám âm đạo thấy khối tử cung trong âm đạo, mềm, đau, có thể co bóp, có vòng thắt tử cung trên khối đó.

– Xử trí: Nếu chẩn đoán sớm có thể đẩy đáy tử cung trở lại. Sau đó tiêm oxytoxin và phải giữ tay trong lòng tử cung để kiểm soát sự co bóp của tử cung. Nếu thất bại phải mổ cắt tử cung.

 

4. Băng huyết sau sinh do Rau cài răng lược.

Ở người có tiền sử đẻ nhiều lần, nạo thai nhiều lần, viêm niêm mạc tử cung: chất lượng niêm mạc tử cung không còn tốt, các gai rau bám trực tiếp vào cơ tử cung (không có lớp xốp của ngoại sản mạc), có khi gai rau xuyên sâu vào chiều dày của lớp cơ tử cung. Có thể một phần hoặc toàn bộ bánh rau bám vào lớp cơ tử cung.

Người ta phân rau cài răng lược thành 2 loại:

– Rau cài răng lược toàn phần: Toàn bộ bánh rau bám vào lớp cơ tử cung do đó không bong ra được và không chảy máu.

– Rau cài răng lược bán phần: Chỉ một phần bánh rau bám sâu vào cơ tử cung. Do đó bánh rau có thể bong một phần, gây chảy máu. Lượng máu chảy tùy thuộc vào tình trạng co của lớp cơ tử cung và mức độ bong rau.

– Có 3 mức độ cài của gai rau:

+ Rau bám chặt.

+ Rau bám xuyên cơ tử cung.

+ Rau xuyên thủng cơ tử cung, có thể bám vào các tạng lân cận.

– Triệu chứng lâm sàng của rau cài răng lược: băng huyết sau sinh

+ Nếu rau cài răng lược toàn phần thì sau sổ rau thai 1 giờ rau vẫn không bong tuy không chảy máu.

+ Nếu rau cài răng lược bán phần thì sau khi thai sổ, rau vẫn không bong hết nên không sổ rau được, chảy máu nhiều hay ít phụ thuộc vào diện rau đã bong rộng hay hẹp.

+ Chỉ có thể chẩn đoán chắc chắn dựa vào thử bóc rau không kết quả hay chỉ bóc được 1 phần và máu chảy nhiều.

+ Cần chú ý phân biệt với rau mắc kẹt (rau bị cầm tù). Trường hợp này, bánh rau đã bong nhưng không sổ được tự nhiên vì bị mắc kẹt trong buồng tử cung do vòng thắt của lớp cơ đan. Đặc biệt, bánh rau hay bị mắc kẹt trong trường hợp tử cung 2 sừng. Khi ấy chỉ cần cho tay vào tử cung sẽ lấy được rau ra vì bánh rau đã bong hoàn toàn.

 

– Xử trí:

+ Nếu máu chảy trong thời kỳ sổ rau, hoặc trên một giờ sau sổ thai mà rau không bong thì bóc rau nhân tạo có kiểm soát tử cung.

+ Nếu bóc rau không được do rau bám xuyên vào cơ tử cung, phải mổ cắt tử cung bán phần, hồi sức, truyền dịch, truyền máu trong và sau mổ.

+ Trong trường hợp rau tiền đạo cài răng lược phải cắt tử cung bán phần thấp hoặc cắt tử cung hoàn toàn để cầm máu.

Băng huyết sau sinh do chấn thương đường sinh dục

1. Băng huyết sau sinh do Vỡ tử cung

2. Băng huyết sau sinh do Rách âm hộ âm đạo, tầng sinh môn

* Nguyên nhân:

– Về phía mẹ: tầng sinh môn rắn ở người sinh con so lớn tuổi, nhiễm khuẩn, phù nề và có sẹo mổ cũ ở tầng sinh môn.

– Về phía thai: thai to, thai sổ kiểu chẩm – cùng, sổ đầu hậu trong ngôi ngược.

– Do thủ thuật: Đẻ hỗ trợ bằng forceps, giác hút,..

* Chẩn đoán Băng huyết sau sinh do rách âm đạo, âm hộ, tầng sinh môn:

Sau khi sổ thai thấy máu vẫn chảy ra. Có thể nhìn thấy ngay máu chảy ra từ vết rách hoặc vết cắt tầng sinh môn. Cần kiểm tra chỗ rách để xác định mức độ rách tầng sinh môn:

– Độ I: Rách da và niêm mạc âm đạo.

– Độ II: Rách da, niêm mạc âm đạo và một phần cơ tầng sinh môn (thường là cơ hành hang).

– Độ III: Rách cơ tầng sinh môn tới tận nút thớ trung tâm.

– Độ IV: Rách qua nút thớ trung tâm tới tận phên trực tràng âm đạo, làm âm đạo thông với trực tràng.

 

* Xử trí băng huyết sau sinh do rách âm đạo, âm hộ, tầng sinh môn:

– Gây tê tại chỗ hoặc dùng thuốc giảm đau.

– Khâu phục hồi sau khi sổ rau và biết chắc là tử cung không còn sót rau.

– Khâu từ trong ra ngoài, từ lớp sâu đến lớp nông. Khâu mũi rời, các mũi cách nhau 0,5cm. Mũi khâu đầu tiên của lớp niêm mạc phải trên đỉnh vết rách 0,5 – 1cm.

– Khâu 3 lớp: lớp niêm mạc và lớp cơ ở trong bằng chỉ catgut. Lớp da ở ngoài bằng chỉ không tiêu. Không để khoảng trống giữa 2 lớp, không để lệch hoặc chồng mép. Riêng đối với rách tầng sinh môn độ IV, vì phẫu thuật phức tạp, vết rách khó lành do sản dịch và nước tiểu gây nhiễm khuẩn tại chỗ, chỉ nên khâu phục hồi sau khi hết thời kỳ hậu sản.

* Chăm sóc.

– Giữ vết thương luôn sạch: Phải rửa âm hộ ngày 2 – 3 lần nhất là sau đại tiện, tiểu tiện.

– Giữ vết khâu khô: sau khi rửa phải thấm khô.

– Chế độ ăn: ăn nhẹ, tránh táo bón.

– Nếu vết khâu phù nề cần cắt chỉ sớm.

– Cắt chỉ sau 5 ngày.

* Dự phòng băng huyết sau sinh do rách âm đạo, âm hộ , tầng sinh môn :

– Hướng dẫn cho sản phụ cách rặn đẻ.

– Giữ tầng sinh môn đúng phương pháp khi sổ thai.

– Đỡ đẻ đúng kỹ thuật.

– Cắt tầng sinh môn khi có chỉ định.

>>Xem thêm: Những thay đổi của phụ nữ khi mang thai.

3. Băng huyết sau sinh do rách cổ tử cung

* Nguyên nhân:

Tất cả các trường hợp chảy máu ngay sau sinh phải kiểm tra cổ tử cung. Tần suất có thể gặp 11% ở con so, 4% ở con rạ. Rách thường ở vị trí 3 – 9 giờ, có thể kéo lên đến vòm âm đạo, đôi khi rách cổ tử cung lên đến đoạn dưới. Rách cổ tử cung cũng có thể gặp khi sổ thai mà cổ tử cung chưa mở hết, sinh thủ thuật, đẻ nhanh, cổ tử cung xơ chai.

* Chẩn đoán băng huyết sau sinh do rách cổ tử cung:

Sau khi sổ thai hoặc rau, máu ra nhiều, màu đỏ tươi, kiểm tra cổ tử cung thấy có chỗ rách nham nhở hoặc không liên tục, đang chảy máu.

– Rách nông: đỉnh vết rách ở dưới chỗ bám âm đạo – cổ tử cung.

– Rách sâu: đỉnh vết rách ở trên chỗ bám âm đạo – cổ tử cung. Phải kiểm tra xem có vỡ tử cung, rách bàng quang hoặc tổn thương trực tràng không.

 

* Xử trí băng huyết sau sinh do rách cổ tử cung:

Đánh giá cẩn thận tổn thương, phải thấy rõ đỉnh vết rách, khâu phục hồi vết rách bằng các mũi rời. Trường hợp rách trên âm đạo, nếu ngoài phúc mạc có thể khâu đường dưới, nếu trong phúc mạc, đôi khi cần phải phẫu thuật.

 

Băng huyết sau sinh do bệnh lý rối loạn đông chảy máu.

* Nguyên nhân:

Chảy máu do bệnh lý rối loạn đông máu thường nặng, có thể gặp trong các bệnh lý sản khoa như: rau bong non, thai chết lưu, nhiễm trùng tử cung, tắc mạch nước ối hoặc một số bệnh lý nội khoa như viêm gan siêu vi cấp, xuất huyết giảm tiểu cầu,…

 

* Các yếu tố chẩn đoán sinh học:

– Tăng thời gian Quick.

– Tăng thời gian hoạt hóa Cephalin.

– Giảm số lượng tiểu cầu.

– Giảm fibrinogen.

– Giảm tỷ lệ của các yếu tố II, V, giảm antithrombin III, tăng các sản phẩm thoái hóa fibrin (PDF).

* Điều trị băng huyết sau sinh do rối loạn đông chảy máu.

– Bổ sung các yếu tố thiếu: truyền máu tươi, plasma tươi, cung cấp các yếu tố đông máu, fibrinogen cô đặc được chỉ định trong trường hợp giảm fibrinogen nặng.

– Heparin ít được sử dụng trong chảy máu sản khoa.

– Sau khi điều chỉnh các yếu tố đông máu và ngừng chảy máu, nên dự phòng tắc mạch do huyết khối bằng calciparin trong 21 ngày.

– Phẫu thuật cắt tử cung bán phần kèm buộc động mạch hạ vị trong một số trường hợp có chỉ định.

Đề phòng băng huyết sau sinh

– Sử dụng biểu đồ chuyển dạ để phát hiện chuyển dạ bất thường và phải xử trí thích hợp.

– Sử dụng thuốc tăng, giảm co đúng chỉ định, liều lượng.

– Đỡ đẻ đúng kỹ thuật.

– Kiểm tra rau và màng rau tránh sót rau, sót màng.

– Sau sinh phải kiểm tra ống đẻ để phát hiện các tổn thương.

– Tư vấn và vận động thực hiện sinh đẻ có kế hoạch.

Băng huyết sau sinh là một biến chứng sản khoa vô cùng nghiêm trọng. Do đó, cần chủ động dùng các biện pháp để phòng băng huyết sau sinh.